吳忠瑋

(天津市南開區(qū)華苑醫(yī)院，天津 300384)

消化性潰瘍(PU)可分為胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，是具有反復(fù)發(fā)作傾向的消化系統(tǒng)疾病[1]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病因與感受外邪、飲食失常、情志不遂、素體脾胃虛弱有關(guān)[2]。隨著胃鏡診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對幽門螺旋桿菌(HP)診斷方法的逐漸完善，使人們對HP在潰瘍形成、復(fù)發(fā)和癌變中的作用得到認(rèn)識。有資料表明，DU患者90%以上有HP感染，根除HP在防止消化性潰瘍復(fù)發(fā)中的作用已受到肯定[3，4]。目前以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)加兩種抗生素的三聯(lián)方案為公認(rèn)的治療方法，也有三聯(lián)方案加鉍劑的四聯(lián)方案及純中藥和中西藥結(jié)合方案。現(xiàn)就近年來臨床常用PU治療藥物綜述如下。

1 抑酸治療

胃酸是主要黏膜損傷因素，如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值≥3.5，每天維18～20 h，可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。該類藥物一般含有鋁、碳酸鈣和碳酸鎂的復(fù)方制劑。

在鋁碳酸鎂聯(lián)用蘭索拉唑治療胃潰瘍的臨床觀察中，將84例胃潰瘍患者隨機(jī)分為治療組和對照組各42例,兩組均先給予HP根除三聯(lián)療法。第2周后,治療組在服用蘭索拉唑的同時加用鋁碳酸鎂，對照組僅服蘭索拉唑，兩組均連服8周為1療程。結(jié)果治療組和對照組的痊愈率分別為59. 5%和28. 6%(P<0. 05),治療組和對照組的總有效率分別為90. 5%和69. 1%(P<0. 05)?？梢员砻?，鋁碳酸鎂聯(lián)用蘭索拉唑治療胃潰瘍的療效顯著優(yōu)于單用蘭索拉唑[5]。

鋁碳酸鎂具有中和胃酸、抑制胃蛋白酶活性的作用,可覆蓋于潰瘍部位保護(hù)創(chuàng)面;提供HCO3-,修補(bǔ)黏液-HCO3-屏障,又能促進(jìn)潰瘍組織的表皮生長因子EGF及其受體、成纖維生長因子bFGF及其受體的高表達(dá),使?jié)凂：垧つぴ龊?腺體密度增加,腺體形態(tài)及功能恢復(fù)正常,減少結(jié)締組織充填[6]。從而提高潰瘍愈合質(zhì)量,減少復(fù)發(fā)。

2 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

該類藥物抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時間長久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPI阻斷了胃酸分泌的最后通道，能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。該類藥物主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。

有人[7]對雷貝拉唑治療十二指腸潰瘍進(jìn)行了療效觀察。選擇經(jīng)胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍患者76例，治療方案給予口服雷貝拉唑， 20 mg/d， 2次/d，連服4周。治療期間不用其他藥物，飲食不限制。結(jié)果停藥4周后胃鏡檢查：愈合率86.9%；遠(yuǎn)期療效：半年復(fù)發(fā)率為10.5%，1年復(fù)發(fā)率為51.3%。表明雷貝拉唑治療十二指腸臨床有效。

3 H2受體拮抗劑

H2受體拮抗劑代表藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。為評價國產(chǎn)法英替丁(FT)治療消化性潰瘍的療效和安全性,在北京和上海15所醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究。FT的劑量為40 mg/d; 對照組雷尼替丁(RT)為300 mg/d,分為FT膠囊組,片劑組和RT組。經(jīng)胃鏡判斷療效,結(jié)果顯示:FT治療胃潰瘍6周的愈合率,不論膠囊組(79%)或片劑組(86.7%)均明顯高于RT組(61.3%,P<0.05)。十二指腸潰瘍4周的愈合率,膠囊組為66.7%,片劑組為67.5%,與RT組(70.8%)比較無顯著差別[8]。

4 質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素

HP在體外對多種抗生素敏感，但在活體內(nèi)用單一抗生素治療多無效，臨床多采用不同的組合。目前臨床上治療消化性潰瘍主要為質(zhì)子泵抑制劑加抗生素治療，其中又以三聯(lián)療法為常用[9]。

雷金軒等[10]比較了埃索美拉唑與蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍的療效。94例十二指腸球部潰瘍患者隨機(jī)分為兩組各47例。研究組每次給予埃索美托唑片20 mg+阿莫西林1 000 mg+克拉霉素500 mg，2次/d，共7 d；對照組每次予蘭索拉唑片20 mg+阿莫西林1 000 mg+克拉霉素500 mg,2次/d，共7 d。然后兩組分別繼續(xù)單獨(dú)服用埃索美拉唑片20 mg/次，2次/d及蘭索拉唑片20 mg/次，2次/d。4周后復(fù)查胃鏡并觀察腹痛緩解率、潰瘍愈合率。結(jié)果兩組病例的腹痛總緩解率、潰瘍愈合率、有效率和HP根除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但兩組首日腹痛緩解率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

曹洋等[11]觀察了雷貝拉唑三聯(lián)療法治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍的療效。選擇經(jīng)確診為十二指腸潰瘍的患者94例隨機(jī)分為兩組，雷貝拉唑組每次口服雷貝拉唑10 mg+阿莫西林1 000 mg +克拉霉素500 mg，2次/d，共7 d；1周后口服雷貝拉唑10 mg/次， 2次/d，共7 d。奧美拉唑組每次口服奧美拉唑20 mg+阿莫西林1 000 mg +克拉霉素500 mg，2次/d，共7 d；1周后口服奧美拉唑20 mg/次， 2次/d，共7 d。結(jié)果兩組十二指腸潰瘍愈合率分別為48%和43%，HP根除率分別為91.6%和71.7% (P<0.05)。

申瑋[12]采用三聯(lián)療法治療消化性和潰瘍的臨床療效。將已確診的幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍患者128例隨機(jī)分為A組和B組各64例。A組口服雷貝拉唑10 mg，2次/d，連用14 d;克拉霉素500 mg，2次/d；阿莫西林1 000 mg，2次/d,連用7 d。B組口服奧美拉唑20 mg，2次/d，連用14 d;阿莫西林1 000 mg, 2次/d,連用7 d；甲硝唑400 mg，2次/d，連用7 d。治療后，A組和B組的疼痛消失時間分別為(1.3±0.8) d和(2.4±1.0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組和B組的潰瘍愈合總有效率分別為98.44%和 93.75%(P>0.05)。A組和B組HP根除率分別為93.75%和75.00%(P<0.05)。楊志勇[13]為觀察雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三聯(lián)療法治療消化性潰瘍的療效，將確診的消化性潰瘍患者隨機(jī)分成兩組各50例，兩組均給予常規(guī)治療，包括糾正脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對癥使用抗生素；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上雷貝拉唑0.1 g、左氧氟沙星0.2 g加阿莫西林1 g三聯(lián)療法治療，7 d為1個療程。結(jié)果治療組潰瘍的總有效率及HP根除率均明顯高于對照組(P<0.05)。治療組隨訪12個月后的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。表明雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三聯(lián)療法治療消化性潰瘍療效確切， HP根除率高、潰瘍愈合快、復(fù)發(fā)率低。

5 質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素及鉍劑

唐厚忠[14]采用蘭索拉唑、膠體果膠鉍治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍并進(jìn)行了對照研究。對已確診的DU患者，治療組口服蘭索拉唑15 mg， 2次/d；硫糖鋁1 000 mg， 3次/d；呋喃唑酮100 mg， 2次/d，飯前服用，療程2周。對照組膠體果膠鉍100 mg， 3次/d；硫糖鋁1 000 mg， 3次/d；呋喃唑酮100 mg， 2次/d，飯前服用，療程2周。結(jié)果治療組和對照組HP根除率分別為93.9%和53.5% ，有顯著差異(P<0.05)?？傆下手委熃M和對照組分別為97.22%和77．14%，差異有顯著意義(P<0.05)。

丁美燕[15]比較了埃索美拉唑和鉍劑兩種方案治療幽門螺桿菌陽性胃十二指腸潰瘍的療效。經(jīng)電子胃鏡確診患者隨機(jī)分為兩組，埃索美拉唑組采用埃索美拉唑20 mg/d頓服，阿莫西林1 000 mg+克拉霉素500 mg，2次/d；治療7 d后單用埃索美拉唑20 mg/d頓服。枸櫞酸鉍鉀組口服枸櫞酸鉍鉀0.22 g/d，阿莫西林1 000 mg+克拉霉素500 mg，2次/d；治療7 d后單用枸櫞酸鉍鉀0.22 g/d，2次/d。兩組療程均為8周。療程結(jié)束后立即復(fù)查胃鏡了解潰瘍愈合情況，并于8周后行胃黏膜HP檢測。結(jié)果兩組的疼痛消失時間分別為(1.5±0.6) d和(2.3±0.9) d，兩組治療后1、2周末的癥狀消失率分別為91.6%、100%和67.2%、82.7%，差異有顯著性(P<0.05)。兩組HP根除率、DU愈合率分別為97%、、95%和93%、91%，差異無顯著性(P>0.05)。

也有報(bào)道[16]，采用果膠鉍四聯(lián)和三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍，方法為選擇經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)確診為HP感染的活動期DU患者隨機(jī)分為兩組，四聯(lián)療法組：果膠鉍100 mg，4次/d，奧美拉唑20 mg，2次/d，阿莫西林0.5 g，4次/d；甲硝唑0.4 g，2次/d，療程1周。三聯(lián)療法組：果膠鉍、阿莫西林、甲硝唑用法同四聯(lián)組，不用奧美拉唑，療程2周。結(jié)果：四聯(lián)組愈合率為77%，有效率為95%；三聯(lián)組愈合率為71%，有效率為90%。兩組比較四聯(lián)組較好，但差異無顯著性(P>0.05)。HP根除率：四聯(lián)組根除率93%；三聯(lián)組根除率90%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。四聯(lián)組緩解時間為(3.8+2.6) d；三聯(lián)組為(7.0+0.3) d，四聯(lián)組癥狀緩解時間顯著短(P<0.05)。

消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御或修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。這種失平衡可能是由于侵襲因素增強(qiáng),亦可能是由于防御或修復(fù)因素減弱,或者兩者兼之。單獨(dú)的抗酸或抑酸治療在停藥后,潰瘍的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%。根除HP治療不僅能促進(jìn)潰瘍愈合,還能顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，因此以質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素的三聯(lián)方案為公認(rèn)的治療方法，同時三聯(lián)方案加鉍劑的四聯(lián)方臨床也取得公認(rèn)療效。

1 陳波.鹽酸小檗堿治療消化性潰瘍的臨床觀察(附139例臨床報(bào)告).中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,22(1):39

2 吳靜,王克霞.中藥體外抑殺幽門螺桿菌的實(shí)驗(yàn)研究.熱帶病與寄生蟲學(xué),2005,3(3):21

3 楊寶峰.藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:339

4 劉華鋼.臨床實(shí)用藥物手冊.北京:人民衛(wèi)生出版,2009:3

5 吳漢維,蔣亞斌. 鋁碳酸鎂聯(lián)用蘭索拉唑治療胃潰瘍42例療效觀察.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008, 14(4)：381

6 鋁碳酸鎂研究協(xié)作組.鋁碳酸鎂聯(lián)合奧美拉唑治療活動性胃潰瘍的隨機(jī)、平行對照、多中心臨床研究.中華消化雜志, 2005, 23(6): 740

7 金新民.雷貝拉唑治療十二指腸潰瘍76例的療效分析.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13(22)：3264

8 柯美云, 潘國宗.國產(chǎn)法莫替丁治療胃、十二指腸潰瘍病雙盲多中心的臨床研究.臨床消化病雜志,1992,3(2)：55

9 袁志芳,張川,張澍田,等.三聯(lián)療法根除十二指腸潰瘍病患者HP感染效果及影響因素分析.山東醫(yī)藥,2009,49(16):6

10 雷金軒，尹梅. 埃索美拉唑與蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍的對照評價.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(8)：170

11 曹洋，施瑞華. 雷貝拉唑三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍療效觀察.藥物與臨床研究，2007，15(6)：473

12 申瑋. 雷貝拉唑治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍64例.中原醫(yī)刊，2007，34(17)：4

13 楊志勇.雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三聯(lián)療法治療消化性潰瘍50例臨床研究. 吉林醫(yī)學(xué), 2011,32(12):2295

14 唐厚忠. 蘭索拉唑、膠體果膠鉍治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍的對照研究.中國保健，2008，16(4)：118

15 丁美燕.埃索美拉唑、鉍劑兩種方案治療幽門螺桿菌陽性胃十二指腸潰瘍療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(5)：654

16 張虹. 果膠鉍四聯(lián)和三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍43例.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(2)：180