方 鎮(zhèn)，卓 巍，李進(jìn)悅，黃 明

小腿遠(yuǎn)1/3、踝關(guān)節(jié)周圍及足部軟組織缺損修復(fù)一直是臨床棘手的問題。2003年10月～2009年9月我們應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、踝部及足跟部軟組織缺損12例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例為我科收治小腿遠(yuǎn)端、踝部及足跟部軟組織缺損患者，男10例，女2例，年齡15～44歲，平均年齡31.7歲。均應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣手術(shù)治療。缺損原因:脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)開放性骨折﹙Ⅲ°﹚5例，內(nèi)固定術(shù)后小腿遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)皮膚壞死骨外露2例，脛骨骨髓炎1例，外傷性皮膚瘢痕攣縮伴跟腱攣縮1例，創(chuàng)傷性小腿遠(yuǎn)端及足跟部軟組織缺損3例。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì) (1)旋轉(zhuǎn)點(diǎn):以內(nèi)外踝連線上5～7 cm處為皮瓣逆行轉(zhuǎn)移的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。(2)軸心線:以外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線作為皮瓣的中軸線，即腓腸神經(jīng)島營養(yǎng)血管的體表投影。(3)解剖面:在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，皮瓣兩側(cè)可至小腿內(nèi)外側(cè)中線，上可達(dá)腘窩下方。(4)旋轉(zhuǎn)弧:皮瓣可逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)小腿下1/3、足踝部、足跟部及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損。

1.3 手術(shù)方法 受區(qū)徹底清創(chuàng)后，按創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣要比創(chuàng)面擴(kuò)大20%左右?；颊呷「┡P位或者側(cè)臥位，患肢在上。手術(shù)在氣壓止血帶下操作，切取皮瓣時(shí)按設(shè)計(jì)線首先切開皮瓣近端深筋膜淺層找出腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管、淺靜脈，并可做適當(dāng)調(diào)整，確保腓腸神經(jīng)及血管包含在皮瓣內(nèi)。由近端向遠(yuǎn)端在筋膜下游離，術(shù)中可將皮下深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針，避免深筋膜與皮膚分離或術(shù)中分離過淺。皮膚與蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間切開皮膚，在真皮下向兩側(cè)剝離，確保腓腸神經(jīng)保留于皮瓣，蒂寬3～4 cm，皮瓣切取范圍越大蒂部寬度也應(yīng)越寬。本組病例均經(jīng)明道轉(zhuǎn)位至受區(qū)，筋膜蒂部攜帶1～2 cm寬的皮膚。嵌入明道與其兩側(cè)的皮膚縫合以緩解對(duì)蒂部的壓力。供區(qū)如不能完全縫合，則將供區(qū)縫合縮小創(chuàng)面后，取中厚皮片移植修復(fù)。皮瓣下常規(guī)放置引流條。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣全部成活，僅1例因脛骨骨髓炎致皮瓣處感染，形成竇道并破潰。其中3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣顏色青紫，發(fā)生血管危象，于皮瓣蒂部減張拆除數(shù)針，皮瓣顏色恢復(fù)正常，血供良好。術(shù)后皮瓣輕度腫脹，部分皮瓣出現(xiàn)張力性水泡，均經(jīng)換藥后愈合。本組12例均獲隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年。轉(zhuǎn)移皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，術(shù)后6月-1年感覺恢復(fù)均在S2以上。

3 典型病例

患者男，38歲。入院診斷:右脛腓骨開放性骨折伴足跟軟組織缺損?；颊呷朐汉笙刃忻劰峭夤潭芄潭ㄐg(shù)，術(shù)后給予抗炎，對(duì)癥治療。3周后行右足跟清創(chuàng)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣術(shù)。術(shù)中徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面面積約5 cm×7 cm。取右小腿后方腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣8 cm×12 cm，蒂部寬4 cm，整個(gè)皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)外踝連線上5 cm處。將皮瓣無張力覆蓋于足跟創(chuàng)面，蒂部皮膚縫合在切開皮膚通道。供區(qū)縫合縮小創(chuàng)面后取大腿中厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后島狀皮瓣成活，傷口一期愈合，見圖1。

4 討論

腓腸神經(jīng)由脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與起自腓總神經(jīng)的腓神經(jīng)交通支合成。腓腸神經(jīng)分布與小腿下部后外側(cè)的皮膚，向下經(jīng)外踝后方至足部，其支配區(qū)域?yàn)樾⊥韧鈧?cè)皮膚和足背外側(cè)皮膚區(qū)域。切取此神經(jīng)后對(duì)下肢的皮膚感覺影響較小，不易造成繼發(fā)損傷。

最先對(duì)此類皮瓣進(jìn)行解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用的是Bertelli［1］.1992年Masquelet［2］等首先采用帶腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的血供可靠因其血供是多源性的。鐘世鎮(zhèn)等認(rèn)為節(jié)段動(dòng)脈是皮神經(jīng)的供血來源，是神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成活的保障，主要的節(jié)段血管包括節(jié)段動(dòng)脈，營養(yǎng)動(dòng)脈，外膜動(dòng)脈和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)［3］。

腓腸神經(jīng)有3～4支節(jié)段動(dòng)脈，有充足的血液供應(yīng)，因此可以設(shè)計(jì)成順行的或逆行的島狀皮瓣。研究表明小腿內(nèi)側(cè)下1/3段有明顯的多源性供血，皮膚、筋膜、骨膜、小隱靜脈和腓腸神經(jīng)等的營養(yǎng)血管同源。可以設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的島狀皮瓣切取后，由于阻斷了皮瓣上部的血供來源及周邊的側(cè)支循環(huán)，使多源性的血供方式變成主要由腓動(dòng)脈及終末支供養(yǎng)的血供方式。然后經(jīng)深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)完成，而當(dāng)血液到達(dá)蒂部下方時(shí)，則可通過穿支血管的伴行靜脈完成回流［4-5］。

手術(shù)要點(diǎn):

手術(shù)之前可用Doppler血流儀探測(cè)腓動(dòng)脈穿支的部位以確定旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)注意充分包含血管叢，使血管神經(jīng)及穿動(dòng)脈包括在筋膜蒂內(nèi)。筋膜蒂部的設(shè)計(jì)最好在有小隱靜脈交通支的部位，促進(jìn)血液回流，可以降低術(shù)后皮瓣的腫脹程度。

蒂部切取時(shí)要保持深筋膜一定寬度，一般認(rèn)為筋膜蒂寬度3～4 cm。但是皮瓣蒂部過寬不但不能給皮瓣增加血供，反而增加轉(zhuǎn)移難度，蒂部隆起變形明顯。蒂部過寬，術(shù)后容易導(dǎo)致壓迫，致靜脈回流受阻，影響皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)。

筋膜切開后先不必分離，沿皮瓣一側(cè)切開皮膚、皮下及深筋膜。深筋膜應(yīng)大于皮膚0.8～1.0 cm，并縫合深筋膜及皮膚，防止分離。取皮瓣時(shí)切勿損傷動(dòng)脈及神經(jīng)，需仔細(xì)操作，切勿皮瓣切取過薄，將腓腸神經(jīng)與小隱靜脈全部納入筋膜蒂內(nèi)。

切取皮瓣時(shí)，應(yīng)先暴露筋膜蒂部穿支血管。于深筋膜下向軸線方向分離皮瓣，自皮瓣深面清晰見到腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，與皮瓣遠(yuǎn)端結(jié)扎并切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，然后你行向小腿遠(yuǎn)端游離皮瓣。

對(duì)于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇非常重要，尤其是骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死軟組織缺損導(dǎo)致骨外露或脛骨骨髓炎的皮瓣轉(zhuǎn)移，舒衡生等［6］認(rèn)為術(shù)前要根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性的使用抗生素，待身體狀況好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面分泌物減少并且稀薄，3周之內(nèi)，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類正?；蛘呓咏r(shí)可施行手術(shù)。本組1例脛骨骨髓炎患者皮瓣術(shù)后感染，形成竇道并破潰未能一期愈合。有骨折內(nèi)固定術(shù)后感染竇道形成的患者，要正確判斷內(nèi)固定的效果及預(yù)后，如果內(nèi)固定牢固，骨折端逐漸有骨痂形成，并且傷口引流通暢，一般要等到骨折愈合后再取出內(nèi)固定物，做病灶清除皮瓣轉(zhuǎn)移。如果內(nèi)固定物已經(jīng)松動(dòng)而且骨折端骨質(zhì)吸收，沒有骨折愈合跡象，在炎癥控制后要盡早去除內(nèi)固定物，清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移使用外固定支架固定骨折端。對(duì)于急診患者，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，去除壞死失活的軟組織，一期行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋裸露的骨骼神經(jīng)血管肌腱，切忌擔(dān)心清創(chuàng)太大而無法覆蓋。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn):

腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管解剖恒定，位置表淺。動(dòng)脈血供可靠，靜脈回流充分，皮瓣成活率高。

皮瓣覆蓋面積較大，本組病例中修復(fù)創(chuàng)面面積最大6 cm ×8 cm，適用于小腿遠(yuǎn)1/3、踝關(guān)節(jié)、足跟部及足部?jī)?nèi)側(cè)的軟組織缺損。皮瓣質(zhì)地優(yōu)，色澤好，厚度適中，有彈性，外形不臃腫，不影響外觀，具有一定的耐磨性。

皮瓣手術(shù)切取操作簡(jiǎn)便，快速，省時(shí)，不需特殊的顯微外科技術(shù)，尤其適用于足部創(chuàng)傷的急診手術(shù)治療。可以一期完成手術(shù)而且供區(qū)損傷少，植皮面積小，創(chuàng)面大部分可直接縫合，對(duì)患者安全可靠。

皮瓣轉(zhuǎn)移后可恢復(fù)部分的感覺，本組12例皮瓣愈后均獲得皮膚感覺恢復(fù)，但是感覺恢復(fù)以皮瓣蒂部為主，皮瓣遠(yuǎn)端皮膚感覺恢復(fù)效果不理想。

與其它島狀皮瓣相比，如:腓動(dòng)脈皮瓣或者脛前動(dòng)脈皮瓣，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣不需犧牲小腿重要的血管，不影響下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)。在同一肢體手術(shù)，避免肢體固定，可以早期功能鍛煉。

［1］ Bertelli J，Khoury Z.Vascularization of lateral andmedial cataneous nerves of the forearm.Anatomic basis of nruro-cutaneous island flap on the elboe［J］.Surg Radiol Anat，1991，13(4):345-346.

［2］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89 (6):1115-1121.

［3］ 鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長(zhǎng)滿.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1):16-19.

［4］ 王正義，張建中，俞光榮，編著.足踝外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:562-569.

［5］ 徐傳達(dá)，張世民，鐘世鎮(zhèn).遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(4):343-344.

［6］ 舒衡生，張鐵良，馬寶通.帶蒂皮瓣治療小腿和足踝部皮膚軟組織缺損［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):386-389.