何全安

醫(yī)院實施全成本管理存在的問題

何全安

在市場機制條件下，在參與市場競爭的情況下，醫(yī)院如果不重視成本管理，是不可能也不會獲得長期發(fā)展的，隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入，醫(yī)院成本管理的有效性受到了社會的強烈關(guān)注。筆者在廣州某民營醫(yī)院長期進行成本管理、預(yù)算管理工作，積累了一定經(jīng)驗，在本文中提出一些自己關(guān)于醫(yī)院成本管理的見解進行探討。

醫(yī)院；全成本管理；研究

醫(yī)院的成本管理指的是醫(yī)院運用成本管理的基本原理與方法，優(yōu)化醫(yī)院的成本投入、改善醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)以及減少醫(yī)院的成本風(fēng)險，對醫(yī)院的經(jīng)營管理活動實行全過程、全員、全部門的成本控制的理論體系、管理制度機制和行為方式。在市場機制條件下，醫(yī)院特別是民營醫(yī)院要特別的重視成本管理，醫(yī)院成本管理的有效性也受到了社會的強烈關(guān)注。

一、醫(yī)院實施全成本管理存在的問題

（一）不專業(yè)的成本核算

醫(yī)院成本核算具有范圍較大、復(fù)雜程度較高等特點，比如，它常常涉及病種藥品的成本核算、大型醫(yī)療器材的管理核算等等。但是還需要從多層次、多角度、全方位的開展成本核算內(nèi)容。

成本核算的不專業(yè)主要就是表現(xiàn)在工作過程和標準具有很大的主觀性，從醫(yī)院收入、資金分配以及各科室綜合成本的核算工作都缺乏規(guī)范的規(guī)章制度。這種主觀性主要表現(xiàn)為：多數(shù)醫(yī)院的管理費用和間接成本費用與具體醫(yī)療項目之間的對應(yīng)關(guān)系沒有進行嚴格的界定和分配。通常只是采用人為主觀性的標準進行分配，結(jié)果會導(dǎo)致項目核算的成本費用資料并沒有實際性的價值。

（二）內(nèi)部控制不到位

大多數(shù)醫(yī)院的成本管理和內(nèi)部控制的銜接不是很流暢，此種情況比較常見的就是成本管理僅僅是事后反應(yīng)業(yè)務(wù)活動的成本消耗，沒有體現(xiàn)出成本管理在業(yè)務(wù)活動中的參與性。也正是因為這些原因，使得醫(yī)院的成本管理活動在某種程度上有弱化的跡象，在工作實踐中，相關(guān)的理念與方法不能夠得到深入地貫徹落實。醫(yī)院的各項醫(yī)療活動和各個職能部門活動中都蘊藏著影響成本管理的因素，要把成本管理的機制和體制理順，實現(xiàn)成本管理與醫(yī)院各項活動的“無縫鏈接”。

（三）財務(wù)人員素質(zhì)較弱

醫(yī)療工作人員的專業(yè)素質(zhì)是醫(yī)院發(fā)展壯大的根本，作為市場經(jīng)濟條件下承受著巨大競爭壓力的民營醫(yī)院，高素質(zhì)的財務(wù)人員也是不可或缺的。相關(guān)調(diào)查顯示我國醫(yī)院內(nèi)高級的財務(wù)管理人才是非常匱乏的。目前不少醫(yī)院的成本核算還只是停留在財務(wù)部門記錄過去的經(jīng)營行為所耗用的費用、定期提供成本數(shù)據(jù)表的階段，財務(wù)人員未能夠充分發(fā)揮其在成本核算和管理方面的引導(dǎo)和預(yù)防作用。

二、以廣州某民營醫(yī)院為例談醫(yī)院實施全成本管理

隨著我國逐步推進的醫(yī)療體制改革，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，民營醫(yī)院成本管理工作逐步成為醫(yī)院創(chuàng)收和提高競爭力的重要措施，特別是相對于大型公立醫(yī)院能夠獲得財政補貼和投入，民營醫(yī)院作為自負盈虧的贏利性民營企業(yè)，只有通過關(guān)注成本的管理和控制，實施成本管理，實現(xiàn)資源的合理有效利用，才能在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟。

（一）在新形勢下，成本管理的革新思路

在相關(guān)部門出臺各項政策規(guī)章以及新醫(yī)療改革實施之后，“科學(xué)核算和質(zhì)量效益管理”便成了各類醫(yī)院進行成本管理活動的重要指導(dǎo)原則，并在對成本管理細分為成本預(yù)算、成本核算、成本控制以及成本研究評價這個四個方面之后，把成本管理納入微觀管理的范圍。

（二）廣州某眼科醫(yī)院成本管理革新實踐

廣州某民營醫(yī)院作為一家專門的民營眼科醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)科室主要分為四個科室。為了實現(xiàn)成本的有效控制，資源的合理利用，醫(yī)院財務(wù)部明確了全院的收入、成本費用、利潤的年度總體預(yù)算指標，并給每個科室制定了相應(yīng)的預(yù)算收入目標，通過實施績效考核和預(yù)算管理，取得了一定成效，具體包括以下幾個環(huán)節(jié)。

1.成本預(yù)算環(huán)節(jié)

（1）確立責(zé)任預(yù)算制度。責(zé)任預(yù)算是以責(zé)任中心為主體，以其可控成本、收入、利潤和投資等為對象編制的預(yù)算。責(zé)任預(yù)算的內(nèi)容分為主要責(zé)任指標和其他責(zé)任指標，各責(zé)任中心的考核指標都屬于主要指標，其他責(zé)任指標主要是一些保證指標。責(zé)任預(yù)算的編制程序有兩種；一是以責(zé)任中心為主體，將企業(yè)總預(yù)算在各責(zé)任中心之間層層分解，從而形成各責(zé)任中心的預(yù)算。其特點是自上而下的預(yù)算方式。二是由各責(zé)任中心根據(jù)各自的特點，編制各項指標，自下而上層層匯總，由專門機構(gòu)進行調(diào)整，形成醫(yī)院總預(yù)算。該醫(yī)院所采取的具體責(zé)任預(yù)算管理措施是：

（2）制訂各個病種單臺手術(shù)所耗用材料的標準成本。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，確定不同手術(shù)所耗用不同材料的標準用量，按集團實施統(tǒng)一采購后的實際購進價格，確定不同手術(shù)所耗用材料的標準成本。如白內(nèi)障手術(shù)通常需要耗用2把手術(shù)刀，此時需要將2把手術(shù)刀的材料成本計入白內(nèi)障手術(shù)所耗用材料的標準成本。

（3）確定預(yù)算人力總成本。年初按上年末實際工資標準考慮本年業(yè)務(wù)發(fā)展需要所需增加的人員及績效考核中獎金總額所占收入的比例確定預(yù)算年度各個月份的人力總成本；在此基礎(chǔ)上，將醫(yī)療人員的人力成本按科室人員的實際情況分解到各個科室，非醫(yī)療人員的人力成本進入管理費用。

（4）按“誰使用，誰承擔(dān)”的原則，將主要醫(yī)療設(shè)備應(yīng)計的折舊分配到各個科室，對幾個科室共同使用的檢查設(shè)備則歸入門診部；非醫(yī)療設(shè)備的折舊歸管理部門負責(zé)。醫(yī)院為提升競爭力，在2008年度先后為各個科室配置了世界領(lǐng)先水平的醫(yī)療檢查、診斷及手術(shù)設(shè)備，先后將折舊費用率做為各個科室績效考核的指標之一，促使各科室關(guān)注設(shè)備的使用效率，不盲目增加新的設(shè)備。

（5）其他成本費用項目按往年實際費用情況剔除不合理費用后，考慮預(yù)算收入增長水平確定。

（6）根據(jù)年度全院預(yù)算收入指標，按往年各月收入占全年實際收入的比例及各月份各科室完成不同病種的手術(shù)量確定預(yù)算年度各月份各個科室的預(yù)算業(yè)務(wù)量。

經(jīng)過以上步驟，可初步確定各部門的預(yù)算成本費用；在預(yù)算編制過程中，醫(yī)院管理層同各部門負責(zé)人反復(fù)溝通，使其明白、接受應(yīng)負責(zé)的各項成本費用指標，以便未來實際經(jīng)營過程中對成本費用進行控制。

2.成本核算方面

（1）確立成本核算主體，建立各級責(zé)任中心，規(guī)定責(zé)任范圍，實行責(zé)任成本的控制和考核。責(zé)任中心是指醫(yī)院內(nèi)部按照責(zé)權(quán)統(tǒng)一的原則劃分的、相對獨立的。醫(yī)院內(nèi)部的責(zé)任層次一般分為院、科兩級，以一個科室為一個責(zé)任中心為宜。后勤保障部門的班組，少數(shù)科室所屬的室（組），其責(zé)任范圍易于區(qū)分并能夠獨立核算的，也可劃分為責(zé)任中心。

（2）醫(yī)院建立了新的成本核算體系，主要管理方式采取了績效考核和獎金考核。根據(jù)我院的成本管理新方案，獎金核算以收支與成本核算為基礎(chǔ)，使用平衡計分卡法，綜合醫(yī)療、財務(wù)、患者以及學(xué)習(xí)四個方面的指標實施獎金核算工作。通過對各個科室實施績效考核，非常有利于成本管理水平的提高?？冃Э己梭w系的建立，仍以收支核算為基礎(chǔ)，第一是核算出收支結(jié)余，第二是根據(jù)平衡計分卡計算得出相應(yīng)的系數(shù)，根據(jù)二者的乘積進行核算。非醫(yī)療科室按定額成本核算，確定限額消耗標準，運用量本利分析法“PDCA”（計劃-執(zhí)行-檢查-總結(jié)）循環(huán)進行。

（3）實際運行效果。在一段時間的運行之后，效果還是非常明顯的。第一就是科室觀念的改變，在日常的工作中通常都會考慮成本的效益以及使用效率的問題，2008年醫(yī)院的成本率為54.83%，現(xiàn)成本率已下降到45.81%；第二，更加注重諸如平均住院日、床位使用率等非經(jīng)濟指標，在科室的服務(wù)意識不斷提升的同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯改善；第三，學(xué)習(xí)和科研的意識顯著提高，現(xiàn)醫(yī)院已有3個科研項目獲立項。

3.成本控制方面

（1）成本控制全院化。依據(jù)醫(yī)院的實際情況，醫(yī)院財務(wù)部對各個科室的成本控制逐項制定辦法，對不同病種手術(shù)制訂了標準材料消耗用量，科室主任對材料消耗用量負責(zé)；辦公用品的采購實行預(yù)算限額管理，在科室主任遞交申請并由主管院長簽字同意之后，限額可以有限度的增加。

（2）預(yù)算管理規(guī)范化。運用規(guī)范與科學(xué)的方法制定成本預(yù)算。采用財務(wù)管理學(xué)中的零級預(yù)算、工作量法等方法，通過近5年的平均水平和預(yù)期的門診量和住院人數(shù)及床位數(shù)的變化來及時修訂預(yù)算需求，在保證適應(yīng)科室需要的同時提高效率。

（3）內(nèi)部監(jiān)督嚴格化。成本控制少不了監(jiān)督，科室成本管理的透明與公開更是離不開監(jiān)督。各科室能夠通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)了解到科室領(lǐng)用的消耗品的庫存及使用情況；財務(wù)部每月定期組織各科室負責(zé)人召開成本分析會議，通報成本費用執(zhí)行情況，提出改進成本措施意見。

結(jié)語：

近三年來，醫(yī)院通過采用新的成本管理和預(yù)算管理辦法，推行績效考核，編制經(jīng)營預(yù)算，取得了一定成效。根據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院三年來的收入以每年近40%的速度遞增，醫(yī)院也由一開始的虧損到今天的逐步盈利，因此實施科學(xué)有效的成本管理方法是提高醫(yī)院市場競爭力和業(yè)務(wù)效率的重要措施。

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（作者單位：廣州愛爾眼科醫(yī)院有限公司）