李夢(mèng)東 聶青和

檢測(cè)乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）對(duì)明確病原診斷，評(píng)估療效，判斷病情等均有著重要的意義。但是，在2000年之前，我國的《病毒性肝炎防治方案》只要求對(duì)HBV DNA作出定性判斷，即HBV DNA陽性或陰性[1]。臨床醫(yī)師認(rèn)同了“HBV DNA陽性或陰性”的結(jié)果并據(jù)此發(fā)表了文章，如有報(bào)道說HBV DNA定性和定量陽性率分別為59.3%和61.6%，兩種方法相對(duì)符合率為94.5%[2]。

現(xiàn)有的雜交技術(shù)（包括bDNA或基因芯片技術(shù)）的敏感性仍很低，其最低檢測(cè)值只能達(dá)到105拷貝/毫升左右，無法達(dá)到真實(shí)陰性的要求，而檢測(cè)靈敏度相對(duì)較高的實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)，當(dāng)前的檢測(cè)水平也只在 3×102～1×103拷貝/毫升之間，說明在目前技術(shù)條件下，真實(shí)的“陰性”結(jié)果是不存在的。

2000年美國肝病學(xué)會(huì)（AASLD）列出的HBV DNA定量檢測(cè)方法的比較如附表[3]。在2004年和2007年，AASLD又分別指出[4、5]:在臨床上和實(shí)驗(yàn)室已廣泛應(yīng)用的HBV DNA檢測(cè)法包括兩類:①信號(hào)擴(kuò)增法—液態(tài)雜交法（Genostics，Abbott Laboratories），包括bDNA法（Bayer diagnostics），最低檢測(cè)值為400拷貝/毫升，和雜交俘獲法（Digene），最低檢測(cè)值為4700拷貝/毫升；②靶擴(kuò)增法—PCR法（Amplicor-HBV，Cobas-HBV，Roche molecular system），包括實(shí)時(shí) PCR法（Taqman技術(shù)）和 轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增法（TMA）。

2008年3月亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（APASL）年會(huì)在韓國首爾召開，總結(jié)了自2005年6月第三版《慢性乙型肝炎治療共識(shí)》發(fā)表以來的進(jìn)展，公布了新近修訂的《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療指南》，其中指出HBV DNA的單位應(yīng)用IU/ml，同時(shí)也可標(biāo)出拷貝/毫升數(shù)。例如：對(duì)于HBeAg陰性患者的治療，“2008年版指南”中對(duì)HBV DNA水平的描述為 HBV DNA＞2.0×103IU/ml（104拷貝/毫升）[6]，而過去則是寫成HBV DNA＞2×104拷貝/毫升。

附表 HBV DNA定量檢測(cè)方法的比較

以往在HBV DNA檢測(cè)中存在的主要問題是各種分析方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，無法進(jìn)行對(duì)比。目前，國際上為了讓各種方法的檢測(cè)結(jié)果能夠進(jìn)行比較，建議對(duì)HBV DNA的檢測(cè)結(jié)果一律改用國際單位/毫升。最早應(yīng)用的商業(yè)化檢測(cè)HBV DNA的PCR方法是瑞士Roche診斷公司研發(fā)的Amplicor HBV Monitor，隨后該公司又推出了半自動(dòng)化的Cobas Amplicor HBV分析儀，后者的靈敏度達(dá)到200拷貝/毫升，但其檢測(cè)上限僅為2×105拷貝/毫升。目前市場(chǎng)上已經(jīng)有眾多商業(yè)化的實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)可供應(yīng)用。Cobas Taqman HBV技術(shù)（Roche Molecular system）的檢測(cè)范圍下限在30IU/ml，上限大于1.1×108IU/ml。在采用高質(zhì)量核酸抽提方法的情況下，其檢測(cè)范圍可以擴(kuò)大到1.7×102IU/ml到8.5×108IU/ml，理論上它的檢測(cè)范圍是10～109IU/ml（34～3.4×109拷貝/毫升）。近期開發(fā)的Versant HBV DNA 3.0 （bDNA）（Siemens Mediccal Solutions Diagnostics，Tarrytown，NY），其靈敏度約為2×103拷貝/毫升至 1×108拷貝/毫升，這一檢測(cè)方法已經(jīng)通過了世界衛(wèi)生組織（WHO）的認(rèn)可。

應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，血液中的HBV載量始終是處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，其載量升高、降低或保持不變，取決于病毒復(fù)制和清除的速度變化。在感染的急性期，血中HBV最高可達(dá)1010拷貝/毫升。此時(shí)，每個(gè)肝細(xì)胞平均每天的病毒復(fù)制量約為200～1000個(gè)，每天復(fù)制總量可達(dá)1013拷貝，而在慢性感染者病毒活躍復(fù)制的高峰，每天的復(fù)制總量約為1011，HBV在血液中的半衰期約為1天。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，同一份標(biāo)本在不同批次或不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)中，定量結(jié)果與“真值”差異在5倍以內(nèi)，仍屬可接受的誤差范圍。患者經(jīng)過治療后，HBV下降10倍，即下降一個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，被認(rèn)為治療有效。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，經(jīng)抗病毒治療三個(gè)月或半年，HBV DNA仍不轉(zhuǎn)陰或下降少于兩個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則提示療效欠佳，可考慮停藥或換藥。當(dāng)血中HBV DNA低于定量范圍時(shí)，則不能進(jìn)行準(zhǔn)確定量。這可能是因?yàn)樗玫臋z測(cè)方法靈敏度不夠，而并不代表血中沒有病毒，即使檢測(cè)方法很靈敏，在血中沒有檢測(cè)到病毒，也并不代表肝臟中沒有了病毒。因此，要確定體內(nèi)HBV是否被完全清除，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

早在2004年，我國學(xué)者曾用以下的表述方式：“經(jīng)治療后HBV DNA載量＜105拷貝/毫升為病毒學(xué)應(yīng)答，而部分應(yīng)答指未達(dá)到完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，但HBV DNA載量下降＞2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)”[7]。在我國2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]中，對(duì)HBV DNA定量的表述仍用了拷貝/毫升。在評(píng)估核苷（酸）類似物治療效果時(shí)，認(rèn)為“無論治療前HBeAg陽性或陰性，于治療1年時(shí)仍可檢測(cè)到HBV DNA或HBV DNA下降＜2log10者，應(yīng)改用其它抗病毒藥治療”。到2008年，我國專家建議[9]可選用拉米夫定作為初治對(duì)象的首選藥物者，包括“（1）HBeAg陽性患者，ALT＞2×ULN，且 HBV DNA＜9lg 拷貝/毫升；（2）HBeAg 陰性患者，HBV DNA＜7lg拷貝/毫升”，但在引用文獻(xiàn)時(shí)又用：“4lg拷貝/毫升（2000IU/mL）或 3.6lg拷貝/毫升（800IU/mL）的表述方式”[10]。在近期的一篇文章中，作者用了“l(fā)og10拷貝/毫升、105IU/毫升、2000IU/ml”等[11]，甚至還出現(xiàn)過“MEq/ml”，表達(dá)方式混亂，給讀者一種莫衷一是的感覺。在漢語中出現(xiàn)“copies”的字樣也是不妥的。本來可以用對(duì)數(shù)級(jí)來說明的，當(dāng)然可用log10（10應(yīng)下標(biāo)，或?qū)懗蒷g），但最好能統(tǒng)一。

在醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語中，常用的體積單位“升”，是國際體積單位的約數(shù)“立方分米”的特定名稱（ldm3=10-3m3）?？梢哉f“升”并不是國際單位制的體積基本單位，“升”作為體積單位已經(jīng)被醫(yī)務(wù)界廣泛地與國際單位制并用，并且已經(jīng)得到國際計(jì)量會(huì)議的認(rèn)可。但是，對(duì)“l(fā)iter”一字并未要求第一個(gè)字母要大寫。又因其數(shù)量太大，常加上前綴，構(gòu)成另一個(gè)詞，如deciliter、milliliter）或 microliter（分別縮寫成 dl、ml、μl），正如kilogram、miligram（可縮寫成 kg、mg）一樣，不必要將“l(fā)”大寫。但是在國家指導(dǎo)性文件[11]及不少文章中仍用mL的寫法，可能是不妥的，而且有可能被誤解為亮度單位：毫朗伯（milli-Lambert，mL）。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2]郝春秋，聶青和.乙型肝炎的實(shí)驗(yàn)檢查及其臨床意義[J].世界華人消化雜志，2003，11（6）：776-780.

[3]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2001，34（6）:1225-1241.

[4]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases（AASLD）.Chronic hepatitis B:update of recommendations[J].Hepatology，2004，39（3）:857-861.

[5]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（2）:507-539.

[6]LIAW YF，LEUNG N，KAO JH，et al.Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2008 update[J].Hepatol Int，2008，2（3）:263-283.

[7]拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2004年版）[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2005，8（1）：60-63.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18.

[9]拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.拉米夫定優(yōu)化治療慢性乙性肝炎專家會(huì)議紀(jì)要[J]. 中華傳染病雜志，2009，27（4）：255-257.

[10]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B:Update 2009[J].Hepatology，2009，50（3）:661-636.

[11]WHO（馮炳中）.The“SI”for the health professions（國際單位制[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:125.