潘麗琴

(山東省 菜州市人民醫(yī)院 261400)

急性腦血管意外是一組常見病、多發(fā)病，而吞咽功能障礙，是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，腦卒中急性期占16.0% －60.4%，吞咽功能障礙若得不到及時的早期康復，可造成營養(yǎng)成分攝入不足，重者常行鼻飼以滿足機體營養(yǎng)需要，而輕者在自行進食過程中也常因吞咽障礙，出現(xiàn)嗆咳、誤吸、誤咽而引發(fā)吸入性肺炎，嚴重者可因窒息危及生命。同時患者因吞咽障礙可造成不能進食，不愿進食，從而產生情緒不穩(wěn)、悲觀、焦慮、絕望、厭世等心理障礙，使生活質量下降，死亡率高。我科對30例腦卒中并存吞咽障礙患者進行早期(冰刺激)康復訓練收到良好的效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 資科與方法

1.1 一般資料 選用我科自2008年5月至2010年9月住院的急性腦卒中患者，共60例。經(jīng)CT或MRI確診的急性腦梗塞與腦出血伴有不同程度的吞咽功能障礙患者，篩除昏迷及語言理解障礙者，患者均神智清，生命體征穩(wěn)定。將其隨機分為兩組，觀察組30例，平均年齡62±3.4歲，其中男16例、女14例，受影響部位:大腦單側15例、雙側9例、多發(fā)4例、腦干2例。對照組30例，平均年齡61.5 ±3.5歲，其中男15 例、女15 例，受影響部位:大腦單側15例、雙側10例、多發(fā)3例、腦干2例。兩組病例在年齡、性別、病變部位及性質等方面無顯著性差異P＞0.05值，有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用一般護理常規(guī)，觀察組在常規(guī)護理的基礎上進行早期的冰刺激，采用自制的約3×3cm的大棉棒進行消毒后，并蘸上滅菌用水進行冰凍后，對口唇、面頰內面進行冰接觸，并以前腭弓為中心(包括:后腭弓、軟腭、腭弓、咽后璧及舌后部的刺激部位)，大范圍、長時間的觸碰刺激，并慢慢移動棉棒前端，左右相同部位交替，一次20分鐘，每日兩次。并讓患者家屬采用內裝水冰凍過的礦泉水塑料瓶對口腔周圍、咽喉部的皮膚進行冰按摩，每次20至30分鐘，每日3－4次，同時鼓勵病人努力伸出舌進行前后、左右運動，舌尖觸口角、擠壓臉頰內部使之膨脹等訓練。舌運動伸展不充分，運動不良時，可用紗布輕輕包住舌尖用力往外拉，進行上下左右擺動，然后讓患者往后伸縮舌部，進行舌前后運動。

1.3 評價方法及標準 兩組病例分別在入院及住院治療后14天進行吞咽功能評價，評價標準見表1。康復療效判斷標準:(1)≥9分為基本痊愈;(2)提高6～8分為明顯好轉;(3)提高3～5分為好轉;(4)1～2分為無效。

表1 療效評價標準

1.4 統(tǒng)計學方法所得數(shù)據(jù)采用x2檢驗。

2 結果

見表2。從表中可以看出治療后觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，康復效果比較經(jīng) x2檢驗 x2=7.93，P＜0.01，差異有極顯著性意義。且觀察組無一例發(fā)生吸入性肺炎，對照組有2例出現(xiàn)程度不同的吸入性肺炎。提示正確運用冰刺激進行早期康復訓練，能促進吞咽功能的恢復。

表2 觀察組與對照組康復效果評價例(%)

3 討論

食物的吞咽過程是指食物經(jīng)口腔、咽部、食管依次到達胃的全過程。Lepold等人(1983)把這一過程分為先行期、準備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段。正常情況下，每次吞咽過程不超過5s。

急性腦卒中引發(fā)的吞咽功能障礙，根據(jù)障礙的部位可分為大腦半球病變和以延髓為中心的腦干病變。在大腦病變中，一側性病變在數(shù)周內自然恢復的病例較多，若存在兩側性病變的呈假性球麻痹狀態(tài)，假性球麻痹表現(xiàn)在準各期、口腔期障礙嚴重，咀嚼、食塊形成，食塊移送困難，但吞咽反射有一定程度的殘留。由于神經(jīng)損傷，吞咽機能缺少適當?shù)墓?jié)律和反射，表現(xiàn)為吞咽反射遲緩，這種時間差會引起誤咽，尤其是液體易失控，而自行流入咽部，出現(xiàn)嗆咳、吸入性肺炎。球麻痹是由于殃及腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其微弱甚至消失，在先行期、準備期，甚至口腔期沒有障礙，即使有也很輕微。因此球麻痹誤咽情況突出。

冰刺激主要針對吞咽障礙患者吞咽反射延遲或消失癥狀，有效地提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，興奮運動通路上的各級神經(jīng)元，促進神經(jīng)元軸突再生，樹突側枝長芽及突觸閾值改變，發(fā)揮儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調節(jié)神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡，實現(xiàn)功能重建，恢復其功能。冰刺激還能松弛高度緊張的面部、咽喉部肌肉，使吞咽反射順利進行。當已開始經(jīng)口腔進食時，在進食前用冰刺激進行口腔內清潔，既能提高軟腭和咽部對食物的敏感性，使吞咽反射容易發(fā)生，又能通過刺激，提高對攝食一吞咽的注意力，從而減少誤咽。本組結果也充分顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，兩組比較，P＜0.01，差異有顯著性意義，且觀察組無一例發(fā)生吸入性肺炎，對照組有2例出現(xiàn)程度不同的吸入性肺炎。提示早期正確運用冰刺激對吞咽功能的恢復，防止誤吸、誤咽等并發(fā)癥有積極的作用。

冰刺激操作簡單、易掌握、易制作，安全，經(jīng)濟、不良反應少，病人易耐受，效果顯著?？s短了鼻飼、靜脈營養(yǎng)的時間，減輕了病人的不適和經(jīng)濟負擔。既能使病人及早恢復吞咽功能，減少誤吸、誤咽吸入性肺炎的發(fā)生。又能促進營養(yǎng)物質的攝入，提高攝食的愉悅，從而恢復體能。并且對疾病的恢復充滿信心，對康復訓練積極主動，有利于疾病包括腦血管意外所導致的言語、肢體功能障礙的恢復，降低病殘率，提高生活質量，減輕社會、家庭的負擔均有積極的意義。