李常忠 安 琦 李玉梅

(山東省 日照市人民醫(yī)院麻醉科 276826)

隨著體外循環(huán)(extracorpo real circulation，ECC)技術(shù)的進(jìn)步，超濾在ECC中的使用越來越廣泛，技術(shù)也不斷得到改進(jìn)。本文旨在探討復(fù)合應(yīng)用改良超濾和零平衡超濾于低溫體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)對炎性反應(yīng)的影響和臨床效果，并與體外循環(huán)下未行超濾的CABG進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 病例資料及分組 隨機(jī)選擇單純行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者，45歲－75歲之間，A組:常規(guī)體外循環(huán)組;B組:超濾(MUF+ZUF)組。每組各lO例，性別比例、病種分布見表l。

1.2 體外循環(huán) 兩組均采用靜吸復(fù)合麻醉。均采用Jostra體外循環(huán)機(jī)，Medtronic膜肺，預(yù)充液使用乳酸林格氏液和6%羥乙級淀粉注射液，預(yù)充總量1500－2000ml，根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢測結(jié)果加入5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣及10%硫酸鎂，速尿0.5mg/Kg。肝素經(jīng)中心靜脈注射 400IU/kg，CPB中ACT維持在480秒以上。均采用淺低溫CPB，用Freiile行4:1含血晶體停搏液心肌保護(hù)。轉(zhuǎn)流中灌注流量為 1.8—2.4L/min.m2，維持平均動(dòng)脈壓40—70mmHg，以α一穩(wěn)態(tài)管理血?dú)狻?/p>

超濾方法 用Medtronic血液超濾器行超濾，按經(jīng)典改良超濾，即按Naik［1］報(bào)道的方法進(jìn)行連接，晶體液預(yù)充，排氣后礦置。轉(zhuǎn)流開始30分鐘后行零平衡超濾，濾出液由勃脈力晶體液等量補(bǔ)充1000～1500ml，停機(jī)后行改良超濾，方法:停機(jī)后立即進(jìn)行，超濾器內(nèi)血流由血泵控制在15m1/(kg.min)，約15～20分鐘，靜脈壓下降致血容量不足由動(dòng)脈泵將回流室內(nèi)液體補(bǔ)充，超濾量1800～2200ml。

1.3 觀察指標(biāo) 每例患者均在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、轉(zhuǎn)流 10分鐘(T2)、停機(jī)后/術(shù)后即刻(T3)、術(shù)后4小時(shí)(T4)、術(shù)后24小時(shí)(T5)分別采集2m1動(dòng)脈血，放入含Ethylerlediamine tetraacetic acid的無菌空管內(nèi)，經(jīng)3000轉(zhuǎn)/分鐘離心20min后，取上清液置入管內(nèi)，80℃冰箱保存。用單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)檢測腫瘤壞死因子α(TNF－α)，白細(xì)胞介素6(IL－6)和白細(xì)胞介素8(1L－8)的濃度，試劑盒由北京晶美生物科技有限公司提供。每例患者于術(shù)后 lh、4h、6h、12h 及 24h 的 MAP 及氧合指數(shù)(0I)。根據(jù) P(A －a)O2=PaO2－PaO2，PaO2=(PB－PH2O)×FiO2－PaCO2/R計(jì)算肺泡氣 －動(dòng)脈血氧分壓差(式中PaO2肺泡氣氧分壓，PB為大氣壓760mmHg，PH20為水泡氣壓47mmHg，F(xiàn)iO2。為吸入氧濃度，R為呼吸商0.8)。記錄術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)的比較應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)資料應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)，p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)比較患者在手術(shù)例數(shù)、搭橋支數(shù)、男女比例、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1

表1 一般情況

2.2 B組術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU停留時(shí)間明顯少于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2B組術(shù)后 P(A－a)O2低于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)后臨床資料

表3 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)TNF－α血漿含量(pg/ml)

表4 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)IL－6血漿含量(pg/ml)

表5 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)1L－8血漿含量(pg/ml)

2.2 炎性介質(zhì)變化 兩組患者炎性介質(zhì)血漿濃度較CPB前顯著升高，(P＜0.05)，直到術(shù)后24小時(shí)仍在較高水平。B(MUF+ZUF)組中，在術(shù)后早期TNF，IL－6，8 濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 A 組(P ＜0.05)，但術(shù)后24小時(shí)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

較多的研究表明冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)與體外循環(huán)均可導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)，此炎癥反應(yīng)可能與術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率相關(guān)。該炎癥反應(yīng)以補(bǔ)體、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的激活為主，釋放的炎性介質(zhì)主要包括TNF－α、1L－l、IL－6、1L－8等為特征，血液中的此類炎性介質(zhì)的濃度變化可以反映這種復(fù)雜全身反應(yīng)的程度。

CPB激活補(bǔ)體，活化血細(xì)胞，使釋放大量的炎性因子，是心臟體外循環(huán)術(shù)后器官缺血再灌注損傷的重要原因之一［2，3］。其中 α—TNF 主要來源于活化的單核細(xì)胞，激活白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)IL－6、1L－8的生成，IL－6是炎性反應(yīng)急性期產(chǎn)物標(biāo)志，它的升高可導(dǎo)致CPB術(shù)后早期的心功能障礙［4］，1L－8促進(jìn)中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的激活、趨化、扣留而導(dǎo)致CPB后的肺損傷［5］。本研究中也再次證實(shí)CPB導(dǎo)致術(shù)后炎性因子血漿濃度的升高，并在術(shù)后4小時(shí)達(dá)到一個(gè)較高值，CPB中炎性因子濃度在術(shù)后2—4小時(shí)達(dá)到高峰，術(shù)后24小時(shí)仍處于較高水平。近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)及產(chǎn)品的改進(jìn)，心臟手術(shù)中的血液超濾技術(shù)被大規(guī)模應(yīng)用于臨床，并取得了較好的效果，對于提高ECC手術(shù)患者術(shù)后Hct，減輕術(shù)后臟器水腫，減輕炎性因子導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，改善術(shù)后患者心肺功能等都大有益處?，F(xiàn)在通常將超濾分為三種:常規(guī)超濾(CUF)、零平衡超濾(ZUF)和改良超濾(MUF)。

復(fù)合使用ZUF和MUF既能降低血漿炎性因子濃度，又能在ECC結(jié)束時(shí)盡快濃縮血液，因此復(fù)合超濾改善血液質(zhì)量方面的作用已在嬰幼兒心臟手術(shù)逐漸被接受，該技術(shù)是否讓成人患者從中獲益尚處爭論。這可能與ZBUF有效濾出炎性介質(zhì)與使用的濾器類型和濾出的液體量密切相關(guān)。大多數(shù)炎癥介質(zhì)的分子量在6，800—35，000Dalton之間，即使是α—TNF的分子量也只在17，000－45，000Dalton［6］，目前所使用的超濾器，包括本實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用的濾器，其膜通透性允許分子量55，000—65，000Dalton物質(zhì)通過，這種孔徑大小的設(shè)計(jì)，恰好是白蛋白及血細(xì)胞不能通過，而絕大多數(shù)的炎性介質(zhì)都能被濾過，通過ZUF+MUF能有效降低血漿中炎性介質(zhì)濃度。但超濾的時(shí)機(jī)和濾出液體的量多少才能使血漿中炎性介質(zhì)濃度有效下降一直是爭論的問題，多數(shù)研究認(rèn)為炎性反應(yīng)在復(fù)溫時(shí)加劇，選擇從CPB復(fù)溫開始超濾直到停機(jī)。JournoiS等［7］對一組兒童大量超濾后，發(fā)現(xiàn)能明顯去除TNF，C3a IL －6，IL－8，改善術(shù)后肺氧合功能。在本實(shí)驗(yàn)中，考慮到心臟手術(shù)中對細(xì)胞的激活啟動(dòng)于體外循環(huán)一丌始。所以在CPB開始30分鐘即實(shí)施 ZUF，B組平均液體置換液體量3260ml，術(shù)后炎性介質(zhì)與未使用超濾組相比明顯減低，且這種作用持續(xù)到術(shù)后24小時(shí)，減輕了術(shù)后早期肺功能的損傷。同時(shí)，B組術(shù)后動(dòng)脈壓有明顯改善，有人認(rèn)為可能與大量超濾后麻醉藥物濃度下降和心肌抑制因子的濾出有關(guān)［8］，所有這些為術(shù)后早拔管提供條件，減少呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

［1］Kavianipour M，Ronquist G，Wiksteom G，et al，Ischaemic preconditioning alters the energy metabolism and protects the ischaemic myocardium in a stepwise fashion［J］.Acta physio 1 Scand，2003，178(2):137.

［2］Wan S.LeClerc J L.Inflammatory response to cardiopulmonary bypass.Mechanisms involved and possible therapeutic strategies.Chest 1997;1 12:676—92.

［3］Kawamura T，Wakusawa R，Okada K，et，a1.Elevation of cytokines during open heart SUrgery with cardiopulmonary bypass:participationof interleukin 8 and 6 in reperfusion injury.Can J Anaesth1993;40:1016 －21.

［4］Hill G Whitten C，Landers D:The influence of cardiopulmonary bypass on cytokines and cell—cell communication.J Thorac Cardiovasc Anesth 1997;1 1:367—375.

［5］Kawamura T，Wakusawa R，Okada K，et，a1.Elevation of cytokines during open heart surgery with cardiopulmonary bypass:participationof interleukin 8 and 6 in reperfusion injury.Can J Anaesth1993;40:1016 －21.

［6］Matsushima K，Morishita K，Yoshimura T，et a1.Molecular cloning of a human monocyte—derived neutrophile chemotactic factor(MDNCF)and the induction of MDNCF mRNA by interleukin 1 and tumor necrosis factor.J Exp Med 1988;167:1883—93.

［7］Journois D，Pouard P Dominique，et al:High.volume zero balanced hemofiltration to reduce delayedinflammatory respone to cardiopulmonary bypass in children.Anesthesiology;1996:85;965－76.

［8］Michael J，Khan Nguyen，J.William，et al.Modified ultrafiltration improves left ventricular systolic function in infants after cardiopulmonary bypass.J.Thorac.cardiovasic.Surg.1998;115;361 －69.