王穎蔡飛

(南通大學附屬第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 226000)

目前，介入支架手術已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段，通常對于單支冠狀動脈狹窄，或多支冠狀動脈的局限性狹窄都可進行介入支架手術。支架植入術是通過導管技術完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院，但是，它的最大缺點是仍然無法克服完全閉塞的冠脈病變，成功率高低不一，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高，癥狀不能緩解者最終還需要搭橋手術。一直以來，常規(guī)冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但屬有創(chuàng)檢查，很多冠心病患者不易接受。無創(chuàng)性檢查替代有創(chuàng)檢查是影像學發(fā)展的趨勢。16排螺旋CT冠脈成像技術的應用，開辟了冠狀動脈無創(chuàng)檢查的新方法。本文通過與冠脈造影結(jié)果對照，旨在探討64排螺旋CT在診斷冠狀動脈支架植入術后再狹窄中的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2009—2010年我院65例臨床冠心病支架植入術后再狹窄的患者進行常規(guī)冠脈造影，全部患者在兩周后行16排CT冠脈成像對比。其中男性患者36例，女性患者28例，男女比例為1.28:l，平均年齡62.54歲，其中糖尿病患者37例，全部患者中行長支架植入29例，多個支架植入36例.

1.2 16排螺旋CT冠脈成像與冠脈造影

65例患者先由心血管醫(yī)生進行常規(guī)冠狀動脈造影，并給出支架植入術后血管顯影及狹窄、鈣化的分析報告。兩周后行16排螺旋CT冠脈成像，進過 VITREA分析軟件，進行 MIP、CPR、MPR、VRT處理，得到相應血管的全貌圖，進行全面的分析，比較。

1.3 評價標準

以常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)果為標準，評價CT冠脈成像診斷冠心病支架植入術后再狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度。得到數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析其差異性.

2 結(jié)果

65例患者均順利完成了16排螺旋CT冠脈成像檢查和冠脈造影檢查，獲得了滿意的血管圖像，對65例支架植入術后患者的190支血管進行病變判斷。其中174支MSCT重建血管段獲得圖像滿足影像學評價，不可評價血管節(jié)段共16段。16排螺旋CT冠脈成像檢查對冠心病支架植入術后再狹窄的敏感度分別為(1)中度狹窄的敏感性和特異性分別為 92.99/0(39/4.2)和 84.7%(94/111)，陽性預測值為69.6%(39/56)，陰性預測值為96.9～/0(94/97)。(2)重度狹窄的敏感性和特異性為 88.2%(15/17)和 198.9%(94/95)(見表1)。陽性預測值為93.7%(15/16)，陰性預測值為97.9%(94/96)。采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用配對t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

16排螺旋CT冠脈成像和冠脈造影的結(jié)果對比(65例)，P＜0.05

3 討論

3.1 冠狀動脈內(nèi)支架植入術是治療冠心病的有效手段，支架植入術雖顯著降低了冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率，但支架內(nèi)再狹窄(instent restenosis，ISR)的發(fā)生率仍有 20% － 30%［1］。Kastrati等［2］隨訪觀察1349例冠狀動脈內(nèi)支架植入術患者發(fā)現(xiàn)，糖尿病、支架植入數(shù)、支架植入后的最小管腔直徑均是強烈的ISR預測因子。還有研究［3］認為吸煙、高齡、高甘油三酯血癥對ISR發(fā)生有促進作用。近期國內(nèi)外許多文獻報道，冠心病冠狀動脈內(nèi)支架植入術后癥狀再發(fā)的主要原因是再狹窄，現(xiàn)已證實經(jīng)皮血管內(nèi)冠狀動脈成形術術后血管對損傷反應而發(fā)生內(nèi)膜增生和收縮性血管重建是引起再狹窄的主要原因［4］。

3.2 迄今為止冠狀動脈造影是顯示冠狀動脈主干及其分支解剖和病理形態(tài)變化最可靠的方法，通常稱為“金標準”。但是該檢查費用高，為有創(chuàng)檢查，有一定的危險性。新一代多層螺旋CT(multi－slice spiralCT，MSCT)具有同時多層掃描和較高的時間分辨率的特點，其強大的后處理功能，結(jié)合心電門控技術可以作為顯示冠狀動脈(以下稱冠脈)的新方法［5］。多層螺旋CT在心臟冠狀動脈成像領域取得可喜的進展。2002年，16排螺旋CT問世，并臨床應用，使CT心臟冠狀動脈成像的臨床應用邁入一個新階段。它與1998年問世的4排螺旋CT相比，當采用相同層厚時，心臟冠狀動脈的CT掃描時間僅為后者的1/4，掃描過程中的心率波動對冠狀動脈CT圖像質(zhì)量的影響明顯減輕，對比劑用量明顯減少。16排螺旋CT容積掃描速度快，其最小掃描層厚為0.625mm，重建層厚為0.625mm，重建圖像清晰，分辨率高，16排螺旋CT對冠狀動脈狹窄的顯示具有較高的準確性［6］。在本文資料中，通過與冠狀動脈造影做對比，MSCT診斷冠心病支架植入術后再狹窄和CAG相比，其差異無統(tǒng)計學意義。Nieman［7］等對59例患者行16排螺旋CT冠狀動脈成像的研究表明，探測中度以上冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 95%、86%、80%、97%。而國內(nèi)王照謙等在55例冠狀動脈研究中發(fā)現(xiàn)，16排螺旋CT顯示中度狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為87.5%，97%，82.4%，98.1%;高度狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 91.6%、98.7%、84.6%，99.3%，這些國內(nèi)外顯示數(shù)據(jù)均與本組結(jié)果相近，

3.3 總之，16層螺旋CT對冠脈中度和中度以上狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值能基本上達到臨床要求，能提供較多的信息量，對冠脈狹窄的顯示具有良好的價值，基本上能滿足冠心病初步診斷以及診斷冠心病患者支架植入術后再狹窄的需要。與CAG相比，因其具有無創(chuàng)、安全、價格低廉的特點更易被患者所接受。其陰性預測值高，可應用于對冠狀動脈狹窄進行定量分析和進行介入治療的篩選、評價的首選方法［8］。MSCT對鈣化病變診斷特異度高，對于需要植入支架的患者有指導意義，如鈣化嚴重的病變適當減小擴張壓力，避免血管撕裂等臨床不良事件的發(fā)生;由于臨床上對直徑小于2mm的冠狀動脈末梢不予治療，因此MSCT顯示的血管基本能滿足評價和診斷的需要［9］。

3.4 在冠狀動脈介入治療術后的患者，支架兩端的血管發(fā)生狹窄較常見［10］，MSCT顯示支架兩端的血管狹窄具有較高的準確性，并且提示了支架內(nèi)的再狹窄，本研究證實在冠心病患者PCI術后支架內(nèi)再狹窄的初步診斷和篩選上，MSCT冠狀動脈成像是一種頗具潛力的無創(chuàng)檢查方法。MSCT通過多種圖像后處理技術能夠較好地顯示冠狀動脈支架的位置和形態(tài)學特征，可以評價支架有無明顯變形、再狹窄，具有較高的特異性、敏感性;對支架兩端的血管狹窄及其他非支架部位的病變具有較高的準確性。可滿意的用于支架置入術后的隨訪。顯示冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的準確性較高，尤對支架兩端的血管狹窄具有較高的準確性;根據(jù)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠側(cè)血管內(nèi)造影劑充盈狀況等綜合分析，對多數(shù)支架的血管內(nèi)膜增生程度和管腔評價有一定的臨床應用價值。

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