蔡大勇，王 堅(jiān)

中樞性甲狀腺功能減退(central hypothyroidism，CH)簡(jiǎn)稱中樞性甲減，是由下丘腦-垂體或其臨近部位病變導(dǎo)致垂體前葉促甲狀腺激素分泌受損所引起的甲狀腺功能減退。本病較少見(jiàn)［1］，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查差異較大，易誤診和漏診。本文通過(guò)回顧性分析方法，探討女性中樞性甲減的特點(diǎn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇1999 年至2009 年南京軍區(qū)南京總醫(yī)院女性CH 住院患者35 例，年齡14 ～81(44.3±15.1)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)［2］:①無(wú)原發(fā)性甲狀腺疾病史，伴或不伴甲減的臨床表現(xiàn)。②有下丘腦-垂體部位的腫瘤或其他病變，以及出血、手術(shù)、放療史。③游離甲狀腺素＜7.9 pmol/L 和(或)甲狀腺素＜71 nmol/L。④促甲狀腺激素(TSH)正常、減低或稍增高(不超過(guò)正常值的2 倍，即＜10 mIU/L)。不符合②但明確診斷特發(fā)性CH 者亦入組。同期男性CH患者42 例，年齡11 ～82(40.5±20.5)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 匯總統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料 包括癥狀及體征及頭顱CT 或磁共振檢查的結(jié)果，有手術(shù)治療者術(shù)后的病理結(jié)果。

1.2.2 匯總統(tǒng)計(jì)患者的生化檢查結(jié)果 三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol，C)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testesterone，T)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)等，均為血清標(biāo)本，用放射免疫法測(cè)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因分析 席漢綜合征(Sheehan 綜合征)占所有女性CH 患者的40.0%(14/35);其次是鞍上或鞍區(qū)占位性病變，占28.6%(10/35);再次是手術(shù)及放射損傷，占25.7%(9/35);缺血性腦病和特發(fā)性中樞性甲減僅占5.7%(2/35)。男性最多見(jiàn)的病因則是鞍上或鞍區(qū)占位性病變，占男性CH 患者的57.1%(24/42);其次是鞍區(qū)手術(shù)和放射照射占26.1%(11/42)。

2.2 男、女性CH 臨床表現(xiàn)的比較 與男性比較，女性CH 患者多伴有閉經(jīng)(占女性CH 患者的77.1%)，且疲乏、畏寒、毛發(fā)脫落、嗜睡、面頰虛腫、皮膚蒼白等，臨床表現(xiàn)一般較男性突出。見(jiàn)表1。

2.3 女性CH 的臨床檢驗(yàn)結(jié)果 ①53.1%(17/32)女性T3水平降低，67.7%(21/31)患者FT3水平降低，而TSH 水平多正常(78.8%，26/33);47.6%(10/21)女性患者三酰甘油高于正常水平，而僅有13.6%(3/22)患者膽固醇水平升高;42.9%(15/35)患者存在貧血。但男女患者之間前述指標(biāo)均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②37.5%(3/8)女性患者ACTH 水平降低，但腎上腺皮質(zhì)功能低下者達(dá)64.3%(18/28)，性腺功能低下者超過(guò)半數(shù)(T 水平降低者達(dá)68.2%，15/22)。③女性患者FSH 水平下降較男性患者顯著，男性C、T、P 水平下降較女性顯著(表2)，而ACTH、PRL、LH、E2則無(wú)明顯差異。

表1 男、女性中樞性甲減的臨床表現(xiàn)［例(%)］

表2 男女性激素水平變化比較(例)

3 討 論

損害下丘腦-垂體正常結(jié)構(gòu)、相互聯(lián)系或功能的疾病均可致CH。Sheehan 綜合征是女性CH 患者最多見(jiàn)的病因。近年來(lái)無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，Sheehan 綜合征發(fā)病率仍很高［3］;由于其臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，誤診和漏診率高，我國(guó)的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)牧區(qū)尤其如此，誤診率甚至達(dá)到了59.52%［4］。其次是鞍區(qū)和鞍上占位性病變，其中以垂體腺瘤和顱咽管瘤較多見(jiàn)［5］，由于腫瘤壓迫使正常的下丘腦-垂體組織萎縮，促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)、TSH 分泌障礙或生物活性下降可引起CH。再次是占位性病變手術(shù)和(或)放射治療后［6-7］，約65%的腦腫瘤放療后出現(xiàn)CH，腦腫瘤放療中超過(guò)50 Gy 的劑量將出現(xiàn)CH，放療后5 年以上下丘腦-垂體功能損傷表現(xiàn)的更為明顯［8］。男性CH 患者最多見(jiàn)的病因是鞍區(qū)和鞍上占位性病變，其次是占位性病變手術(shù)和(或)放射治療后。

女性CH 除原發(fā)性甲減的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外，尚有如下特點(diǎn):①頭痛、視力損害、向心性肥胖等原發(fā)病表現(xiàn)突出，多合并性欲減退、閉經(jīng)、皮膚蒼白、頭暈和(或)低血壓、多飲多尿。②黏液性水腫少見(jiàn)，與男性相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，女性CH 患者的疲乏、畏寒、毛發(fā)脫落、嗜睡、面頰虛腫、皮膚蒼白等臨床表現(xiàn)較男性更多見(jiàn)。這可能與該癥多合并腎上腺皮質(zhì)功能減退、性腺功能減退、貧血等有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn):女性CH 患者多伴有貧血，血脂異常以三酰甘油增高為主，且多同時(shí)合并LH、FSH、T、P、E2降低，PRL 升高;女性患者FSH 水平下降較男性患者顯著，男性C、T、P 水平下降較女性顯著。岳連虎等［9］對(duì)原發(fā)性甲減的研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的FSH、LH 較對(duì)照組明顯升高，E2降低;男性患者E2均較對(duì)照組明顯升高，T 明顯下降;而男女PRL 均較對(duì)照組升高。因此女性CH 患者FSH、LH的變化與原發(fā)性甲減相反，E2與T 的變化與原發(fā)性甲減一致。值得注意的是，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Sheehan 綜合征繼發(fā)貧血者比健康人群明顯升高，常規(guī)抗貧血治療往往無(wú)效［10-11］，本研究中71.4%(10/14)Sheehan 綜合征病例伴有貧血，比其他病因女性CH 患者貧血發(fā)生率(19.0%，4/21)高(P ＜0.05)。

綜上所述，Sheehan 綜合征是女性CH 最多見(jiàn)的病因，女性CH 患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與男性存在差異。臨床工作中如發(fā)現(xiàn)女性甲減患者合并Sheehan 綜合征、鞍區(qū)和鞍上占位性病變、顱腦手術(shù)和(或)放療史、其他下丘腦-垂體軸異常表現(xiàn)、難以糾正的貧血以及三酰甘油異常增高，應(yīng)考慮診斷CH。

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