馮 超，李宜磊，軒 晶，田慧穎

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

去除病變組織、封閉根管系統(tǒng)、修復(fù)牙冠、創(chuàng)造并維持一個(gè)根尖無(wú)病變臨床上能夠正常行使功能的牙是根管治療的主要目的[1]，在整個(gè)治療過(guò)程中，確定根管的工作長(zhǎng)度是根管治療中諸多重要步驟中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。工作長(zhǎng)度測(cè)量的失敗會(huì)導(dǎo)致根管封閉時(shí)充填材料的超填或充填不到位，最后根管治療失敗。有研究表明，根管治療10年后由于根管充填不完善引起的失敗率大約在10%～50%[2]。隨著電子根尖定位儀應(yīng)用于臨床，有學(xué)者認(rèn)為它是根管治療中一項(xiàng)革命性的發(fā)展，其準(zhǔn)確度與放射片相等或高于X線片[3,4]，可與旋轉(zhuǎn)銼結(jié)合連續(xù)監(jiān)測(cè)工作長(zhǎng)度[5]，用于區(qū)別根管有無(wú)側(cè)穿[6]，可減少暴露在放射線下的量。缺點(diǎn)是在根管部分或完全閉塞時(shí)其準(zhǔn)確性受到影響[7]。

為了解電子根尖定位儀的準(zhǔn)確性，我們選擇到我科行根管治療的患者，進(jìn)行了根管工作長(zhǎng)度測(cè)量的X線片和電子根尖定位儀的比較研究。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月～2008年12月到我科就診的301例患者共計(jì)328顆患牙，年齡25～65歲。均為第1次接受根管治療。所有患牙無(wú)牙周疾患，牙髓有病變但仍有活力，放射片顯示牙根發(fā)育完全，無(wú)根尖吸收，根尖病變＜2mm。由同一醫(yī)生治療。以下情況予以排除：治療中發(fā)現(xiàn)根管部分或完全堵塞；根尖孔不能形成根尖開(kāi)放；對(duì)于多根牙有1個(gè)根存在上述問(wèn)題。

1.2 臨床操作

治療前告知患者根管治療的必要性及并發(fā)癥、所需費(fèi)用、在治療期間可能改變治療方案的可能性，患者同意并簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)單雙工作日將328顆牙分成2組。A組為放射片測(cè)量根管長(zhǎng)度，共153顆牙，B組為電子根尖定位儀測(cè)量，共175顆牙。2組術(shù)前均采用平行投照技術(shù)拍攝患牙的放射片。患牙均采用橡皮障隔離，冠預(yù)備后A組插入診斷絲到達(dá)預(yù)測(cè)的工作長(zhǎng)度（＜放射根尖1mm)后拍攝X線片，以診斷絲距放射根尖1mm的長(zhǎng)度作為根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度；B組將JUST-Ⅱ根尖定位儀（Yoshida,日本）的夾子夾住診斷絲進(jìn)入根管，待根尖定位儀顯示紅色讀數(shù)后向外抽。將診斷絲測(cè)量后減去0.5mm，得到預(yù)備的工作長(zhǎng)度。

然后2組均采用冠向下技術(shù),Endo IT專(zhuān)業(yè)根擴(kuò)動(dòng)力系統(tǒng)（VDW,德國(guó)）和ProTaper旋轉(zhuǎn)銼（Dentsply，瑞士）進(jìn)行根管預(yù)備，之后沖洗根管并干燥，插入主牙膠尖后拍攝放射片（平行投照技術(shù)），依據(jù)其主牙膠尖在X線片上距根尖的位置調(diào)整到短于放射根尖1mm處，用熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管封閉。充填結(jié)束后再次拍X線片評(píng)價(jià)根充結(jié)果。

由2名醫(yī)生進(jìn)行主牙膠尖試尖和根管封閉后的放射片讀片。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）充填不足（距放射片根尖＞2mm）；（2）恰填（距放射片根尖0～2mm），（3）超填（超出根尖）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 主牙膠尖位于根管內(nèi)長(zhǎng)度的放射片檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2組主牙膠尖及根管封閉后的放射片結(jié)果見(jiàn)表1、2。主牙膠尖及根管封閉后測(cè)試，評(píng)價(jià)為恰填、充填不足的患者2組間均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。主牙膠尖測(cè)試評(píng)價(jià)為根管超填的患者A組（13.1%）顯著高于B組（3.4%）（P＜0.01）。在根管封閉后測(cè)試2組間無(wú)顯著性差異（A組13.1%，B組8%）。

治療中電子根尖定位儀組拍攝的放射片平均4.7張，放射片組平均拍攝6.3張。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)X線片測(cè)量根管工作長(zhǎng)度的局限

根管治療時(shí)根尖準(zhǔn)確的止點(diǎn)是個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，由于根尖孔是根管系統(tǒng)的最狹窄部分，它距主根尖孔大約0.5～1mm，被認(rèn)為是一個(gè)恒定的解剖點(diǎn)，可作為根管治療時(shí)根尖止點(diǎn)的理想標(biāo)志[8]，但根尖孔與解剖根尖并不在同一位置，其距離大約在0～3mm。這就增加了臨床上依靠放射片確定根尖孔和根尖狹窄的難度。

傳統(tǒng)的放射片可以直觀根管系統(tǒng)的解剖，在牙髓病領(lǐng)域普遍應(yīng)用于預(yù)估工作長(zhǎng)度。但當(dāng)根尖區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作中的敏感及主觀性[9，10]，以及從二維圖像解讀三維物體的差異等原因，可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)估的工作長(zhǎng)度不準(zhǔn)確。加上根管治療需要多次拍攝X線片，存在電離輻射，部分患者有恐懼心理，使得這一技術(shù)不能用于臨床所有的根管治療病例。

表2 根管封閉的放射片檢查結(jié)果

3.2 電子根尖定位儀的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用注意事項(xiàng)

電子根尖定位儀是依據(jù)在測(cè)量過(guò)程中電阻的改變來(lái)判定根管長(zhǎng)度，它具有無(wú)輻射、節(jié)省時(shí)間、可靠、準(zhǔn)確及可重復(fù)的特點(diǎn)，是現(xiàn)代根管治療中不可缺少的一部分，許多研究[11，12]證實(shí)了這一點(diǎn)。

當(dāng)電子根尖定位儀的銼針超出根尖孔時(shí)，紅燈會(huì)閃亮來(lái)告知醫(yī)生，因此當(dāng)銼針的尖端往外回抽而尖端依然位于根尖時(shí)，紅燈的閃亮?xí)Ｖ?，但是屏幕依然顯示銼針超出或位于根尖狹窄區(qū)，這時(shí)銼針的尖端在最大和最小根尖孔之間，從而保證測(cè)量的準(zhǔn)確性[12]。在操作中從根尖定位儀測(cè)量長(zhǎng)度后減去0.5mm可以確保在根管預(yù)備時(shí)正好位于根尖狹窄處或解剖根尖孔，防止過(guò)度預(yù)備。采用15號(hào)K銼進(jìn)行測(cè)量誤差最小[13]，我們認(rèn)為在臨床操作中可以推廣。

本研究數(shù)據(jù)顯示，主尖測(cè)試時(shí)電子根尖定位儀組的超填只有3.4%，但根管封閉后超填達(dá)到8%，仍較放射片組（13.1%）低，2組間無(wú)顯著性差異。需要注意的是，最后根管封閉時(shí)的超填可能是因?yàn)椴捎脽嵫滥z垂直加壓技術(shù)導(dǎo)致根管封閉劑擠壓出根尖孔而造成超填的影像，這提示我們雖然電子根尖定位儀可防止過(guò)度預(yù)備超出根尖孔，但在根管封閉時(shí)仍要注意擠壓根管內(nèi)牙膠的力度。

根尖發(fā)生吸收時(shí)根尖孔的位置被破壞會(huì)影響電子根尖定位儀測(cè)量的準(zhǔn)確度，根管鈣化會(huì)導(dǎo)致根尖定位儀不能達(dá)到根尖處，因此這2種情況不列入我們的研究。我們的病例中包含了牙髓有病變但仍有活力和牙髓壞死但無(wú)根尖吸收，新一代的根尖定位儀已經(jīng)不受根管內(nèi)容物影響，并且能夠在最細(xì)小的根管內(nèi)進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)根尖定位儀還能減少接受放射輻射的次數(shù)[12]，本研究中治療全過(guò)程電子根尖定位儀組拍攝放射片平均4.7張，放射片組平均6.3張。盡管每次治療僅減少拍攝1.6張放射片，但是如果患者行多顆患牙牙髓治療，這種減少可以轉(zhuǎn)化為節(jié)約時(shí)間、操作者的精力以及患者暴露在射線下的時(shí)間累積，對(duì)于患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是很好的選擇。

盡管根尖定位儀具有上述優(yōu)點(diǎn)，但在治療前每位患者都應(yīng)拍攝患牙X線片。我們認(rèn)為根管最后封閉前插入主牙膠尖試尖拍攝放射片來(lái)檢驗(yàn)工作長(zhǎng)度是很重要的，這樣做可以與根管充填后進(jìn)行對(duì)比。本研究中，采用電子根尖定位儀進(jìn)行根管工作長(zhǎng)度測(cè)量、拍攝主牙膠尖的放射片顯示了較高的恰填率，這與其他作者的研究一致[12]。超填比例在主尖測(cè)試時(shí)電子根尖定位儀組顯著低于放射片組（3.4%和13.7%，P＜0.01），證明根尖定位儀可以避免根管預(yù)備時(shí)的過(guò)度預(yù)備。本研究中，由于進(jìn)行了根管封閉前的主牙膠尖的X線片拍攝，及時(shí)糾正了根管預(yù)備時(shí)工作長(zhǎng)度的誤差（表1和表2），在根管封閉后2組恰填的比例均較高，因此我們認(rèn)為在根管最后封閉前拍攝主牙膠尖X線片應(yīng)成為臨床上根管治療的程序之一。

[1] Fleming CH，Litaker MS，Alley LW，et al.Comparison of classic endodontic techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success[J].J Endod，2010，36（3）：414-418.

[2] Stoll R，Betke K，Stachniss V.The influence of different factors on the success of root canal fillings-a ten-year retrospective study[J].Journal of Endodontics，2005，31：783-790.

[3] Kim E，Marmo M，Lee CY，et al.An in vivo comparison of working length determination by only root-ZX apex locator versus combining root-ZX apex locator with radiographs using a new impression technique[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105：e79-83.

[4] Hoer D，Attin T.The accuracy of electronic working length determination[J].Int Endod J，2004，37：125-131.

[5] Altenburger MJ，Cenik Y，Schirrmeister JF，et al.Combination of apex locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treatment[J].Int Endod J，2009，42：368-374.

[6] 0ishi A，Yoshioka T，Kobayashi C，et al.Electronic detection of root canal constrictions[J].J Endod，2002，28：361-364.

[7] Elayouti A，Dima E，Ohmer J，et al.Consistency of apex locator function：a clinical study[J].J Endod，2009，35：179-181.

[8] Ponce EH，Vilar Fernandez JA.The cemento-dentino-canal junction，the apical foramen，and the apical constriction：evaluation by optical microscopy[J].J Endod 1，2003，29：214-219.

[9] Kazzi D，Horner K，Qualtrorgh AC，et al.A comparative study of three periapical radiographic techniques for endodontic working length estimation[J].Int Endod J，2007，40：526-531.

[10] Williams CB，Joyce AP，Roberts S.A comparison between in vivo radiographic working length determination and measurement after extraction[J].JEndod，2006，32：624-627.

[11] Lee M，Winkler J，Hartwell G，et al.Current trends in endodontic practice：emergency treatments and technological armamentarium[J].J Endod，2009，35：35-39.

[12] Ravanshad S，Alireza Adl A，and javad Anvar J.Effect of working length measurement by electroni apex locator or radiography on the a adequacy of final working length：A Randomized Clinical Trial[J].J Endod，2010，36：1753-1756.

[13] Ebrahim AK，Wadachi R，Suda H.An in vitro evaluation of the accuracy of dentaport ZX apex locator in enlarged root canals[J].Australian Dental Journal，2007，52：193-197.