楊苓 魏雪梅 肖嫻 崔麗君

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，從而改善心肌的灌注的方法，是心肌重建術中創(chuàng)傷最小的一種，術后常見的并發(fā)癥是支架內血栓的形成及再狹窄。術后藥物治療的關鍵是抗凝治療。替羅非班是一種非肽類血小板受體拮抗劑，通過阻斷血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，從而抑制血栓形成[1]，改善心肌缺血癥狀，保護心功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2010年12月在我院成功行PCI的100例冠心病患者，男59例，女41例，平均年齡（59±16）歲，有典型的心絞痛癥狀及心電圖改變，冠心病診斷明確。排除以下情況：既往發(fā)生過出血性腦卒中或腦出血事件；顱內腫瘤；近期有活動性出血及活動性潰瘍；可逆大動脈血管瘤；入院有嚴重高血壓未得到控制（＞180/110mmHg）；有出血史；及近期有大手術史。將收治的100例冠心病成功行PCI的患者隨機分成替羅非班組（50例）及肝素鈉組（50例）。兩組患者的年齡、性別、冠心病相關危險因素、冠心病相關用藥、冠狀動脈造影顯示的血管病變特點和支架置入數目、術前、術后TIMI血流分級等差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法

兩組患者PCI術前口服阿司匹林片300mg/d；氯吡格雷300mg頓服后75mg/d；兩組患者術后常規(guī)靜滴肝素鈉24h（400～600u/h），再用低分子肝素鈉皮下注射7d。替羅非班組患者術后除常規(guī)應用肝素鈉外，同時靜脈注射替羅非班10μg/kg，繼之以0.15μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注36～72h。PCI術前測定CK-MB、TnI、血常規(guī)，并與術后8、12、24h復查。通過住院觀察和出院后門診隨訪，了解患者PCI術后聯合心臟事件和并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

（1）心肌標志物：CK-MB、TnI；（2）心血管事件及出血并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 PCI術前、術后不同時間患者心肌標志物變化 見表1。

表1 PCI術前、術后不同時間患者心肌標志物變化（ng/ml，）

表1 PCI術前、術后不同時間患者心肌標志物變化（ng/ml，）

心肌標志物 替羅非班組 肝素鈉組TnI術前 3.29±2.74 3.27±2.73術后8h 2.29±1.84 2.69±1.98術后12h 1.39±1.32 1.79±1.69術后24h 0.63±0.59 0.89±0.79 CK-MB術前 6.12±4.24 6.13±4.28術后8h 4.11±2.55 4.85±2.89術后12h 2.17±1.32 2.90±1.76術后24h 1.08±1.00 1.42±1.24

表2 不同時間肌鈣蛋白測量值差異的多變量方差分析結果

表3 不同時間心肌酶譜差異的多變量方差分析結果

2.2 不同時間肌鈣蛋白、心肌酶譜差異的多變量方差分析結果

見表2和表3。表2和表3方差分析的結果可以看出，反映治療時間的P＜0.05，統(tǒng)計結論為不同時間點肌鈣蛋白、心肌酶譜測量值差異有統(tǒng)計學意義，推論不同治療組都對肌鈣蛋白、心肌酶譜測量值產生影響（降低）；反映測量時間與治療處理之間交互作用的P＞0.05，統(tǒng)計結論為測量時間與治療處理之間交互作用無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推論測量時間與治療處理之間交互作用P＜0.05；反映不同治療組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），統(tǒng)計結論為替羅非班組與肝素鈉組之間差異有統(tǒng)計學意義，推論替羅非班組優(yōu)于肝素鈉組?！扒驅ΨQ”檢驗結果顯示近似卡方值為15.882，P＞0.05，數據符合Huynh-Feldt條件，本結論可用。

2.3 兩組患者PCI術后心血管事件和并發(fā)癥率的比較見表4

表4 兩組患者PCI術后心血管事件和并發(fā)癥率的比較[例（%）]

3 討論

替羅非班是一種非肽類血小板受體拮抗劑，通過阻斷血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，從而抑制血栓形成[1]，改善心肌的缺血癥狀，避免心肌細胞進一步缺血壞死，保護心功能。心肌標志物CK-MB、TnI水平已被證實與該類患者的臨床缺血事件、轉歸及預后密切相關[3]。本研究觀察了心肌標志物水平的變化。本研究結果顯示，應用替羅非班聯合普通肝素鈉治療與單純的肝素鈉相比，可以明顯降低患者PCI術后12h和24h的CK-MB水平以及術后8h的TnI的水平。兩個治療組肌鈣蛋白、心肌酶譜在不同的時間點測量值均產生影響（降低）（P值均＜0.05），但替羅非班組與肝素鈉組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），替羅非班組優(yōu)于肝素鈉組。

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是一種有創(chuàng)傷性的操作，可損傷冠狀動脈內皮，術后內皮損傷的程度與主要心血管事件密切相關，以顯示血小板糖蛋白GPⅡb∥Ⅲa受體拮抗劑可以改變冠狀動脈患者的微血管內皮功能[4-6]。替羅非班在PCI術后與肝素鈉、阿司匹林片聯合運用可降低心血管事件的發(fā)生率，改善冠狀動脈血供，其療效優(yōu)于肝素。本研究結果顯示，兩組患者48h和1個月后心血管事件的發(fā)生率替羅非班組明顯低于肝素鈉組（P＜0.05）。嚴密的觀察及護理無嚴重出血不良反應發(fā)生，本研究中均未見大出血或少量出血，主要表現為牙齦出血、皮下淤血及鼻出血，均未見有血小板減少，研究結論中兩組患者皮膚黏膜出血差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4 小結

替羅非班和肝素鈉聯合運用于PCI術后，能明顯降低心血管并發(fā)癥等不良事件和心肌梗死的發(fā)生率與死亡率，降低難治性心絞痛和反復進行冠狀動脈血管成形術患者的心血管病變的發(fā)生。嚴密的觀察及與良好的護理措施能降低患者出血事件的發(fā)生，降低心血管危險事件的發(fā)生。PCI術后的患者在常規(guī)抗凝的基礎上聯合運用替羅非班療效更好，且安全有效。

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[6]蘇振琪，袁爭百，韓宏華，等.欣維寧在急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死中的應用探討[J].當代醫(yī)學，2010，16(5)：97-98.