孫世禎

缺血性心肌病 (Ischemic Cardiomyopathy,ICM) 是由于冠狀動(dòng)脈引起充血性心力衰竭和某些臨床狀態(tài)組成的綜合征，以心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病[DCM]有很多相似之處，常易混淆，本文就此進(jìn)行對(duì)比分析。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 選用2004年5月～2009年8月心肌梗死154例，冠心病心衰30例，凡具備下列條件者可考慮診斷ICM：①有明顯冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)（心絞痛，心肌梗死，冠脈造影陽(yáng)性）：②明顯心臟擴(kuò)大及室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱：③頑固性心衰。符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)的92例與按WHO關(guān)于心肌病的定義和分型診斷為DCM137例進(jìn)行比較。

1.2 資料分析 符合ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)的92例，按Dash(1) 將ICM分為5個(gè)類型：Ⅰ型冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌病綜合征52例(56.5%);Ⅱ型左室室壁膨脹瘤3例（3.26%）;Ⅲ型室間隔破裂1例（0.92%）;Ⅳ型孤立性二尖瓣返流6例（6.52%）；Ⅴ型可逆性缺血引起的發(fā)作性心衰30例（32.61%）。

1.3 可比性 將92例ICM作為A組，137例DCM作為B組；比較情況見(jiàn)表1。

表1 缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病比較

2 結(jié)果

本文從ICM分型中可見(jiàn)Ⅰ型、Ⅴ型所占比例較大。心臟擴(kuò)大、心絞痛或心肌梗死、ST-T改變、病理性Q波二組有極顯著差異（P＜0.01),其室壁運(yùn)動(dòng)改變無(wú)顯著差異（P＞0.05)。A組伴有冠心病的易患因素：51歲以上82例（89.13%）、高血壓64例（69.57%）、高脂血癥65例（69.58%）、糖尿病18例（19.5%）。超聲心動(dòng)圖檢查：心腔擴(kuò)大B組高于A組;A組室壁運(yùn)動(dòng)呈節(jié)段性減弱52例（56.5%）、B組呈彌漫性、普遍減弱63例（45.9%）。

3 討論

3.1 缺血性心肌病發(fā)病機(jī)理與ICM的發(fā)病與冠心病病史有關(guān)。多枝冠脈病變、多發(fā)性、多部位心肌梗死及梗塞后存在長(zhǎng)期反復(fù)的、短暫性的心肌缺血發(fā)作，影響心肌復(fù)極過(guò)程;干擾正常心肌功能、生化過(guò)程和超微結(jié)構(gòu)。多部位梗塞和梗塞部位心肌壞死及纖維化、硬化，使左室壁的厚薄交錯(cuò)不均勻，多區(qū)域運(yùn)動(dòng)失常，左室收縮功能嚴(yán)重降低，射血分?jǐn)?shù)明顯減少（＜30%～40%），心腔逐漸擴(kuò)大。梗塞后一系列病變累及前、后乳頭肌,使乳頭肌功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，若乳頭肌梗塞將引起乳頭肌頂端破裂而出現(xiàn)孤立性二尖瓣反流。如反復(fù)心肌缺血或長(zhǎng)期持久，則出現(xiàn)心肌壞死。該區(qū)域?yàn)闊o(wú)收縮力的瘢痕，心肌僵硬，心肌收縮力的喪失直接影響心臟排血功能，而梗塞后壞死區(qū)表面的增加，即梗塞區(qū)得伸展，使心室異常收縮運(yùn)動(dòng)的范圍加大，更加重收縮功能的降低，同時(shí)也引起心室結(jié)構(gòu)重建，導(dǎo)致舒張壓升高，舒張功能下降肌左室擴(kuò)張。心室結(jié)構(gòu)與功能是緊密相關(guān)的，其變化可以是互為因果或?yàn)橄群蟮模募」Ｋ篮笮氖医Y(jié)構(gòu)改變是估計(jì)功能變化、預(yù)示心臟功能預(yù)后的實(shí)用而簡(jiǎn)單的指標(biāo)。心肌梗死 后早期表現(xiàn)心室擴(kuò)大者其心功能預(yù)后不良。彌漫性冠狀動(dòng)脈病變加上間歇發(fā)作的心肌缺血，可造成慢性進(jìn)行性心肌損害，最后導(dǎo)致心功能惡化和心臟擴(kuò)大，形成充血型缺血性心肌病。

3.2 ICM與DCM的鑒別 通過(guò)本文的比較，發(fā)病年齡后者年輕、無(wú)心絞痛或心肌梗死病史，心臟擴(kuò)大則更加顯著，而ST-T改變71例（54.6%）、病理性Q波8例（6.1%）明顯低于ICM86例（93.5%）、92例（100%），二者差異顯著（P＜0.01)。DCM超聲心動(dòng)圖的特征性改變是—大（心室腔明顯擴(kuò)大）、二?。ǘ獍昱c擴(kuò)大的心室腔相比相對(duì)較?。?、三?。ㄊ议g隔及左室后壁多變?。?、四弱（室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱）。上述改變有利于二種心肌病的鑒別。