郭艷 郭宏 郝國(guó)棟

子宮肌瘤是最常見的婦女盆腔實(shí)體腫瘤，好發(fā)于生育年齡的婦女。手術(shù)治療多采用全子宮切除、次全子宮切除和子宮肌瘤剔除。對(duì)希望保留生育能力的年輕患者和堅(jiān)決要求保留子宮的患者可采用子宮肌瘤剔除術(shù)治療，但可能有部分患者術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)結(jié)合臨床資料對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月～2008年1月，在北京市崇文區(qū)第一人民醫(yī)院因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的婦女且有完整隨訪資料者共96例。手術(shù)時(shí)患者年齡27～46歲，平均33.25歲，手術(shù)標(biāo)本均由病理學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)情況 采用氣管插管內(nèi)全麻，膀胱截石位，取頭低足高位，于臍環(huán)上緣弧形切開10mm，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力13～15mmHg，在左下腹以及與此孔相距8～10 cm取左上方處穿刺置入5～10mm Trocar，右下腹置入5mm Trocar，穿刺針在瘤體邊緣的子宮肌層上注入垂體后葉素10 u，于肌瘤突出最明顯的部位根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位和生長(zhǎng)特點(diǎn)，用單極電凝鉤縱行或橫行或梭形切開肌瘤假包膜，裸露瘤體，切口長(zhǎng)與瘤體直徑等長(zhǎng)，用大抓鉗夾持肌瘤旋轉(zhuǎn)牽拉，電鉤或鉤剪分離假包膜，電凝出血包膜與瘤蒂或套扎瘤蒂，用1號(hào)微喬線8字縫合小瘤穴和連續(xù)縫合關(guān)閉較大瘤穴，不留死腔，換入15mm Trocar用電動(dòng)旋切刀粉碎肌瘤取出，分層縫合臍孔及穿刺孔，術(shù)后常規(guī)予3～5 d抗生素預(yù)防感染。術(shù)中證實(shí)為單發(fā)肌瘤45例(46.88%)；多發(fā)肌瘤51例(53.13%)。肌壁間肌瘤28例(29.17%)；漿膜下肌瘤21例(21.88%)；同時(shí)存在肌壁間和漿膜下肌瘤47例(48.96%)。

1.3 隨診 隨訪時(shí)間2年(0.5～5.0年)， 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，經(jīng)由婦科檢查和盆腔B超證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況 隨訪的96例患者中，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為4.17%，無(wú)因肌瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例，復(fù)發(fā)時(shí)間距手術(shù)平均為20.1個(gè)月(3.5～52.0個(gè)月)。

2.1 復(fù)發(fā)因素分析 對(duì)復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析， 如年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小，子宮肌瘤的病理，生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目等。結(jié)果表明，與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素為子宮肌瘤大小和數(shù)目，4例復(fù)發(fā)病例均為多發(fā)性子宮肌瘤，最大肌瘤直徑均大于6cm，見表1。

表1 肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的成功與否與恰當(dāng)掌握適應(yīng)證直接相關(guān)，另外，與術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度、手術(shù)器械是否完善等綜合因素有關(guān)。為提高手術(shù)成功率，我們將腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證定為子宮漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，肌瘤數(shù)目1～4個(gè)，肌瘤體積較小且位置深的肌瘤術(shù)前可用陰道B超來定位。本組資料96例，均在腹腔鏡下成功實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)，取得良好效果，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。

如傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)一樣，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后，肌瘤仍有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。本組資料顯示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在5年內(nèi)為4.17%，子宮肌瘤的大小、個(gè)數(shù)與生長(zhǎng)的部位是術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，本組資料的復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報(bào)道[1]的復(fù)發(fā)率低，可能與患者術(shù)前B超定位準(zhǔn)確，適應(yīng)證選擇合適，施術(shù)者腹腔鏡技術(shù)純熟有關(guān)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)患者，處理上仍可根據(jù)臨床癥狀、肌瘤的生長(zhǎng)速度、患者年齡、是否進(jìn)行生育隨訪或二次手術(shù)治療?？傊骨荤R下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可靠的手術(shù)方式，但我們必須嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)證。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，手術(shù)具有損傷小，腹壁切口小，對(duì)腹腔干擾少，術(shù)后病率低，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短等特點(diǎn)[2]。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能減少術(shù)后粘連，有改善不孕和保留生育功能的雙重目的。Sammour等[3]報(bào)道，有5%～10%的不孕患者可能與子宮肌瘤有關(guān)，漿膜下或壁間子宮肌瘤的切除能夠改善孕卵的種植率，大約50%的不孕患者在肌瘤剔除后可妊娠。這對(duì)渴望生育的患者尤其有利。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中止血及關(guān)閉子宮殘腔是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，掌握鏡下縫合技術(shù)是前提，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下縫合的可行性，已經(jīng)使得在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為安全可行的，值得推廣的技術(shù)。

[1]Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, et al.Recurrence of leiomyoma after myomectomy[J].Hum Reprod Update,2000,6:595-602.

[2]馮鳳芝,冷金花,郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(1):65-67.

[3]Sammour A,Tulandi T.Laparoscopic fertility promoting procedures of the fallopian tube and the uterus[J].Int J Fertil WomensMed,2005,50:145-150