郭艷 郭宏 郝國(guó)棟
子宮肌瘤是最常見的婦女盆腔實(shí)體腫瘤,好發(fā)于生育年齡的婦女。手術(shù)治療多采用全子宮切除、次全子宮切除和子宮肌瘤剔除。對(duì)希望保留生育能力的年輕患者和堅(jiān)決要求保留子宮的患者可采用子宮肌瘤剔除術(shù)治療,但可能有部分患者術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā),現(xiàn)結(jié)合臨床資料對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行分析。
1.1 一般資料 2003年1月~2008年1月,在北京市崇文區(qū)第一人民醫(yī)院因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的婦女且有完整隨訪資料者共96例。手術(shù)時(shí)患者年齡27~46歲,平均33.25歲,手術(shù)標(biāo)本均由病理學(xué)檢查確診。
1.2 手術(shù)情況 采用氣管插管內(nèi)全麻,膀胱截石位,取頭低足高位,于臍環(huán)上緣弧形切開10mm,氣腹針穿刺建立CO2氣腹,壓力13~15mmHg,在左下腹以及與此孔相距8~10 cm取左上方處穿刺置入5~10mm Trocar,右下腹置入5mm Trocar,穿刺針在瘤體邊緣的子宮肌層上注入垂體后葉素10 u,于肌瘤突出最明顯的部位根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位和生長(zhǎng)特點(diǎn),用單極電凝鉤縱行或橫行或梭形切開肌瘤假包膜,裸露瘤體,切口長(zhǎng)與瘤體直徑等長(zhǎng),用大抓鉗夾持肌瘤旋轉(zhuǎn)牽拉,電鉤或鉤剪分離假包膜,電凝出血包膜與瘤蒂或套扎瘤蒂,用1號(hào)微喬線8字縫合小瘤穴和連續(xù)縫合關(guān)閉較大瘤穴,不留死腔,換入15mm Trocar用電動(dòng)旋切刀粉碎肌瘤取出,分層縫合臍孔及穿刺孔,術(shù)后常規(guī)予3~5 d抗生素預(yù)防感染。術(shù)中證實(shí)為單發(fā)肌瘤45例(46.88%);多發(fā)肌瘤51例(53.13%)。肌壁間肌瘤28例(29.17%);漿膜下肌瘤21例(21.88%);同時(shí)存在肌壁間和漿膜下肌瘤47例(48.96%)。
1.3 隨診 隨訪時(shí)間2年(0.5~5.0年), 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤,經(jīng)由婦科檢查和盆腔B超證實(shí)。
2.1 復(fù)發(fā)情況 隨訪的96例患者中,復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為4.17%,無(wú)因肌瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例,復(fù)發(fā)時(shí)間距手術(shù)平均為20.1個(gè)月(3.5~52.0個(gè)月)。
2.1 復(fù)發(fā)因素分析 對(duì)復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析, 如年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小,子宮肌瘤的病理,生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目等。結(jié)果表明,與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素為子宮肌瘤大小和數(shù)目,4例復(fù)發(fā)病例均為多發(fā)性子宮肌瘤,最大肌瘤直徑均大于6cm,見表1。
表1 肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析
腹腔鏡手術(shù)的成功與否與恰當(dāng)掌握適應(yīng)證直接相關(guān),另外,與術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度、手術(shù)器械是否完善等綜合因素有關(guān)。為提高手術(shù)成功率,我們將腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證定為子宮漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤,肌瘤最大直徑≤10cm,肌瘤數(shù)目1~4個(gè),肌瘤體積較小且位置深的肌瘤術(shù)前可用陰道B超來定位。本組資料96例,均在腹腔鏡下成功實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù),取得良好效果,無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。
如傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)一樣,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后,肌瘤仍有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。本組資料顯示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在5年內(nèi)為4.17%,子宮肌瘤的大小、個(gè)數(shù)與生長(zhǎng)的部位是術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,本組資料的復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報(bào)道[1]的復(fù)發(fā)率低,可能與患者術(shù)前B超定位準(zhǔn)確,適應(yīng)證選擇合適,施術(shù)者腹腔鏡技術(shù)純熟有關(guān)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)患者,處理上仍可根據(jù)臨床癥狀、肌瘤的生長(zhǎng)速度、患者年齡、是否進(jìn)行生育隨訪或二次手術(shù)治療??傊骨荤R下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可靠的手術(shù)方式,但我們必須嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)證。
腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,手術(shù)具有損傷小,腹壁切口小,對(duì)腹腔干擾少,術(shù)后病率低,患者恢復(fù)快,住院時(shí)間短等特點(diǎn)[2]。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能減少術(shù)后粘連,有改善不孕和保留生育功能的雙重目的。Sammour等[3]報(bào)道,有5%~10%的不孕患者可能與子宮肌瘤有關(guān),漿膜下或壁間子宮肌瘤的切除能夠改善孕卵的種植率,大約50%的不孕患者在肌瘤剔除后可妊娠。這對(duì)渴望生育的患者尤其有利。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中止血及關(guān)閉子宮殘腔是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,掌握鏡下縫合技術(shù)是前提,隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下縫合的可行性,已經(jīng)使得在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為安全可行的,值得推廣的技術(shù)。
[1]Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, et al.Recurrence of leiomyoma after myomectomy[J].Hum Reprod Update,2000,6:595-602.
[2]馮鳳芝,冷金花,郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(1):65-67.
[3]Sammour A,Tulandi T.Laparoscopic fertility promoting procedures of the fallopian tube and the uterus[J].Int J Fertil WomensMed,2005,50:145-150