石紅梅 李莉 魏建 彭定宏 楊亞麗 崔臻

隨著人們生活水平的提高，冠心病患病率逐年提高。而對于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的高兇險性，高死亡率，它的治療核心仍然是盡早解除冠脈梗阻，最大限度減少心肌壞死，以期快速緩解癥狀，防止心室重塑、擴大，從而減少心衰及惡性心律失常的發(fā)生［1］。藥物溶栓治療及近二十年來經(jīng)皮冠脈介入（PCI）技術的開展，極大地降低了冠心病死亡率。本文就如何提高溶栓開通梗塞血管進行了相關研究。

1 對象與方法

1.1 一般資料 入選病例為2005年1月～2011年3月我院收治的80例AMI患者，其中72例STEMI患者，占90%。其中男性68例，年齡最小44歲，最大80歲,平均年齡61歲；女性12例，年齡最小50歲，最大76歲，平均年齡67歲。前壁心肌梗死占50%，下壁心肌梗死占38.89%，下后壁心肌梗死占5.56%，右室心肌梗死占5.56%。

1.2 選擇標準 全部病例選擇標準如下：①STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的患者；②STEMI癥狀出現(xiàn)12～24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高的患者（非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害）。③心源性休克患者，右室心肌梗死及年齡大于75歲的患者，應該首選PCI或CABG，如無條件或明顯延遲，可考慮溶栓治療，但要慎重。④心肺復蘇過程中溶栓可能無效；⑤無溶栓禁忌證者。

1.3 方法 2005年結合我院實際開始針對STEMI進行尿激酶150ku標準溶栓（＜12小時），同時進行抗血小板，抗凝，降血脂，鎮(zhèn)痛（嗎啡注射液）等綜合干預；考慮到尿激酶是同種異體蛋白制劑，因個體差異有過敏及惡心等可能情況的發(fā)生，因此溶栓前肌注甲氧氯普胺注射液10毫克和苯海拉明注射液25毫克?？紤]到安全性2010年才開始對STEMI進行尿激酶急診標準溶栓，入選病例標準及方法同前。比較急診溶栓率和收入院后溶栓率，尤其發(fā)病小于3小時溶栓率。

1.4 統(tǒng)計學方法 最后對所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果 72例STEMI患者中從發(fā)病到來院就診時間比例見表（1）。

表1 患者來院就診距發(fā)病時間及來院后溶栓率

在3小時內(nèi)就診不溶栓的患者是經(jīng)過積極吸氧，鎮(zhèn)痛，抗血小板及擴血管等治療，胸痛在半小時內(nèi)緩解，抬高的ST段回落。在3～12小時內(nèi)就診的患者不溶栓的患者年齡均由于大于75歲，或有溶栓禁忌證。住院患者與急診患者溶栓率比較見表2。

表2 住院患者與急診患者STEMI溶栓率比較

其中有兩例自行到有條件的醫(yī)院進行冠脈造影，均顯示堵塞血管有血流。溶栓后死亡的患者為0例，溶栓前死亡率5.56%(4例/72例)。院內(nèi)無論急診溶栓還是入院后溶栓，均有效，再灌注心律失常發(fā)生率輕（偶發(fā)室性早搏或房性早搏），患者無明顯惡心嘔吐及過敏現(xiàn)象發(fā)生。

急診溶栓患者在3小時內(nèi)溶栓率(16.67%)明顯高于收入院患者(5.56%),結果進行卡方檢驗（x2=6.25），二者差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

無論住院患者還是急診患者如果發(fā)病后積極就診，再灌注率都較高，尤其3小時內(nèi)，幾乎達到100%；隨著時間的延誤，再灌注率明顯下降，12小時尤其24小時后就診的患者，堵塞血管再灌注率幾乎為0。據(jù)相關文獻報道：溶栓療法是急性心肌梗死治療史上對死亡率下降最顯著的一項治療措施[2]。溶栓治療應嚴格掌握在其“時間窗”內(nèi)，靜脈溶栓從患者到急診室就診至開始溶栓時間要求在30min內(nèi)啟動，并最好在胸痛發(fā)作2～3h內(nèi)實施［3］，才能使梗塞相關血管（IRA）達到充分而持續(xù)的再灌注，才能搶救大部分瀕死缺血心肌，減少梗塞范圍，保存心功能和降低死亡率［4］。而延遲再灌注1小時相當于增加1%的絕對死亡率；在癥狀發(fā)生后前4～6小時呈線性關系［4］。國內(nèi)最大規(guī)模的尿激酶注冊研究顯示：STEMI發(fā)病90分鐘內(nèi)溶栓開通率（冠脈造影提示）可以達到72.6%以上［5］。

特異性纖溶酶原激活劑（如瑞替普酶）療效更好，（目前國內(nèi)應用率僅占2.7%）［6］；因我院目前沒有備用該藥物，所以沒有研究。

下列情況首選溶栓［5］：(1)不具備24小時急診PCI治療條件的醫(yī)院。(2)不具備24小時急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫(yī)院。(3)具備24小時急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)在3小時內(nèi)），而直接PCI明顯延遲。(4)具備24小時急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)＞3小時，但PCI開通血管時間大于90分鐘。(5)溶栓治療后患者出現(xiàn)下列情況為PCI的適應證［5］：①再灌注治療失?。虎谛菘撕脱鲃恿W不穩(wěn)定；③心力衰竭和或肺水腫；④嚴重心律失常；⑤持續(xù)存在缺血。

本組癥狀持續(xù)時間＞24小時就診的患者占27.78%，如何提高這部分患者防范意識，縮短就診時間，也是以后要思考的。2011年中國南方心血管病學會議在當代指南［7］中推薦STEMI首選直接PCI為再灌注治療手段，溶栓治療為2h內(nèi)不能實現(xiàn)PCI、無禁忌證患者的替代選擇。

總之，如何選擇恰當?shù)难荛_通策略應該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉運至有條件的導管室所需時間及患者的經(jīng)濟承受能力，綜合考慮。同時積極進行冠心病防治知識普及教育，提高冠心病防范意識，盡可能縮短院外延誤時間和到達醫(yī)院后延誤時間。而急診積極有效的以溶栓為主的綜合干預，是提高我市急性ST段抬高性心肌梗死患者急診搶救成功率，降低死亡率，同時改善患者長期預后的重要因素，同時操作得當也是相對比較安全的一項治療措施。

[1]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996,24（5）：328-329.

[2]全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會.急性冠脈綜合征的診斷及處理綱要、心力衰竭治療綱要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:1-13.

[3]錢學賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心血管病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：843-949.

[4]林榮，郭繼鴻.心血管疾病的現(xiàn)代觀點[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2005:330.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.心血管疾病防治指南和共識2009：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-11.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.心血管疾病防治指南和共識2008：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:183-198.

[7]林曙光.當代心臟病學新進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：294-296.