王德江 朱育昌

頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成是導(dǎo)致急、慢性腦缺血的重要原因之一。缺血性卒中后導(dǎo)致智能障礙的臨床問(wèn)題需進(jìn)一步研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2003年3月～2010年6月我院180例存有頸動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或MRI掃描證實(shí)有缺血性卒中的梗死灶。年齡范圍45～86歲，平均年齡(67.57±11.58)歲，其中男性112例，年齡范圍45～84歲，平均年齡(64.43±11.07)歲。女性68例，年齡范圍46～86歲，平均年齡(65.01±10.76)歲；有高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等因素存在（見(jiàn)表1）。根據(jù)MMSE每日早晨7～8點(diǎn)鐘測(cè)量并評(píng)分記錄（見(jiàn)表1、2）。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 采用惠普hp2000型超聲顯像儀，探頭頻率7.5MHz檢查。在頸部先進(jìn)行縱向掃查，依次顯示頸總動(dòng)脈及分叉水平和分叉后頸內(nèi)外動(dòng)脈2～3cm，然后橫掃逐段判斷血管內(nèi)膜是否光滑，層次結(jié)構(gòu)是否清晰，有無(wú)粥樣硬化斑塊的存在，斑塊的形態(tài)，回聲特點(diǎn)，管徑及斑塊大小。

1.3 頭顱CT/MRI檢查:頭顱CT/MRI檢查證實(shí)均有不同程度的缺血性卒中的影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對(duì)男、女之間高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等因素形成頸動(dòng)脈IMT異常及頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＞0.05)，在缺血性卒中所致的智能改變上，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＞0.05)(見(jiàn)表1）。

2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)與智能相關(guān)性分析

將頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度分為正常組和異常組:IMT≤l為IMT正常組，IMT＞1為IMT異常組。用Crouse方法計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊積分，取IMT的平均值，作為反映個(gè)體頸總動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別將IMT正常組和異常組進(jìn)行MMSE評(píng)分（見(jiàn)表1）。

研究結(jié)果:①對(duì)IMT的年齡組分層分析發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長(zhǎng)，IMT呈現(xiàn)逐漸增厚趨勢(shì)。各組間兩兩比較，50歲以下組與60歲以上三組間，IMT有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.01)，卒中后的智能改變，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(P＜0.01)；50至59歲組與80歲以上的組，IMT存在顯著的差別(P＜0.01)，卒中后的智能改變，也存在顯著差異(P＜0.01)；與60至69歲組和70至79歲組間，IMT差別(P＜0.05)，卒中后的智能改變，差異顯著(P＜0.05)；②IMT≤l的患者，時(shí)間及地點(diǎn)定向力大多正常、即刻記憶功能不存在明顯受損，但有注意力及計(jì)算力障礙、事件的回憶延遲,語(yǔ)言、視空間無(wú)明顯障礙；MMSE評(píng)分在（24±3.68）范圍。統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＞0.05)；③IMT＞1的患者，智能大多異常。時(shí)間及地點(diǎn)定向力存在明顯的殘缺；記憶功能明顯受損，主要表現(xiàn)在近記憶，遠(yuǎn)期記憶無(wú)明顯改變，事件的回憶延遲；語(yǔ)言功能表達(dá)多不準(zhǔn)確，主要表現(xiàn)在理解能力上，有失讀、失寫(xiě)障礙，計(jì)算力下降；視空間有一定的障礙;MMSE評(píng)分在（20±1.68）范圍。統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

分析IMT值的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)IMT值與智能障礙呈正相關(guān)(r=0.23697，P=0.0069)，粥樣硬化的程度與智能障礙也呈正相關(guān)(r=0.14649，P=0.0488)。其他，卒中的定位與智能障礙有顯著的相關(guān)性。

2.3 頸動(dòng)脈粥樣斑塊與智能障礙相關(guān)性分析

2.3.1 按年齡分層后分析：年齡因素在形成頸動(dòng)脈斑塊的結(jié)果上，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。年齡的各組間兩兩斑塊積分比較，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，斑塊積分有升高趨勢(shì)。而50歲以下組與60歲以上各組之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.01);與50至59歲組間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.05)；50至59歲組與60歲以上三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 頸動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中患者的一般情況與IMT值、斑塊積分、mmSE評(píng)分

表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊與缺血性卒中后智能改變

年齡因素對(duì)卒中后智能改變，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。50歲以下與50至69歲組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.05)；50至69歲組與70歲以上三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.01);其中70至79歲組間與80歲以上組之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＜0.01) (見(jiàn)表1)。

2.3.2 按斑塊分組分析：先將斑塊組分為有斑塊組和無(wú)斑塊組，再將斑塊的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型研究。將內(nèi)膜中層厚度IMT＞1.2mm定為粥樣斑塊形成，將斑塊分為3類(lèi)：①低回聲，亮度與血液相似的斑塊：②等回聲，亮度與管壁外膜相似的斑塊；③高回聲，亮度強(qiáng)于管壁外膜的斑塊。檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

研究結(jié)果：在斑塊超聲診斷方面：①兩組在年齡、性別差別上，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；②有斑塊組和無(wú)斑塊組之間，在高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史上，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。在智能改變方面（見(jiàn)表2）：①無(wú)斑塊組和有斑塊組缺血性卒中患者，MMSE評(píng)分結(jié)果，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P＜0.05)。隨著斑塊回聲的強(qiáng)度增大，MMSE評(píng)分的差異就顯著；②再將有斑塊組進(jìn)一步分為三個(gè)亞組：即低回聲斑塊組、等回聲斑塊和高回聲斑塊組。分別將低回聲斑塊組與無(wú)斑塊組對(duì)比、高回聲斑塊組與無(wú)斑塊組對(duì)比。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，低回聲斑塊組與無(wú)斑塊組MMSE評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；高回聲斑塊組與無(wú)斑塊組MMSE評(píng)分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)（見(jiàn)表2）。

3 討論

本組資料顯示，頸動(dòng)脈IMT和粥樣硬化斑塊與年齡呈正相關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，IMT呈現(xiàn)逐漸增厚趨勢(shì)，斑塊積分有升高趨勢(shì)。60歲以上是隨著病程進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展最快的階段。近年研究表明，頸動(dòng)脈IMT增厚與心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化高度相關(guān)：MT增厚至1mm以上存在心腦功能異常。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和粥樣硬化斑塊與心腦血管的缺血性疾病發(fā)生有關(guān)。

動(dòng)脈硬化斑塊病變部位，一般發(fā)生于血管的分支部和彎曲處。與神經(jīng)科關(guān)系最密切的部位就是頸總動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始端。頸動(dòng)脈位置表淺，己被證實(shí)可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況的“窗口”。使用超聲檢查缺血性卒中患者的頸動(dòng)脈硬化程度，可間接地反映腦動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系。IMT和粥樣硬化斑塊的形成快慢是由糖尿病、高血壓病、高脂血癥等病因發(fā)展速度決定；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落與血流壁振蕩切應(yīng)力有直接關(guān)系，而血流壁振蕩切應(yīng)力的大小是由多種因素所決定的。斑塊的脫落與不穩(wěn)定是導(dǎo)致缺血性卒中直接因素。

通過(guò)觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致缺血性卒中患者智能的改變，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊組患者的智能下降程度明顯高于無(wú)斑塊組，說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成對(duì)智能有著不同程度的影響，尤其是記憶力。分析原因：缺血性卒中患者，在卒中前可能就存在慢性腦供血不足，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞。急性或慢性腦供血不足均可導(dǎo)致腦組織大量APP的產(chǎn)生及Aβ蛋白在血管周?chē)某练e，其中在毛細(xì)血管周?chē)某练e最為明顯 。許多資料表明，腦的低灌注可導(dǎo)致認(rèn)識(shí)功能的障礙，腦的低灌注所誘導(dǎo)的微血管內(nèi)皮受體表達(dá)改變、大量毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及膠質(zhì)細(xì)胞的激活等多種生化因素，對(duì)認(rèn)識(shí)、記憶等智能的影響可能比腦的低灌注本身更重要。

海馬是學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)的重要核團(tuán)。被殼和海馬區(qū)域處的梗塞灶中存在著星形細(xì)胞及其軸突、樹(shù)突的腫脹、壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后的30分鐘～4小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腦供血低下，而在被殼處的梗塞灶增多，海馬CA1、CA3、CA4處的椎體細(xì)胞壞死[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：腦供血不足會(huì)使大腦發(fā)生缺血缺氧，興奮性氨基酸釋放增多，鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加等引起易損部位的神經(jīng)元損傷[2]，主要是海馬和被殼背外側(cè)等部位損害，這些部位和認(rèn)識(shí)、記憶有關(guān)。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致缺血性卒中，對(duì)認(rèn)識(shí)、記憶等智能均有不同程度的損害。因此，防治智能殘缺的發(fā)生，關(guān)鍵在于預(yù)防腦缺血，控制頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加速度及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，重視糖尿病、高血壓病、高脂血癥等基礎(chǔ)病的長(zhǎng)期治療。探討頸動(dòng)脈硬化程度。

[1]崔堯元，史玉泉，吉本高知，等.腦梗塞對(duì)大鼠學(xué)習(xí)記憶的影響[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1995,4（1）:22.

[2]Lerea LS,Mc Namara JO[J].Neuron,1993,10:31.