葉青林

隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，由于股骨頭壞死、股骨頸骨折需接受髖關(guān)節(jié)置換的老年患者與日俱增。這些患者通常合并多種慢性疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥。因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估在這些患者中顯得尤其的重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年11月～2010年11月在我科接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者120例，年齡在60～85歲，其中男性65例，女性55例。

表1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表

表2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

1.2 方法

1.2.1 我科在各個(gè)?？茖＜业闹笇?dǎo)下，對髖關(guān)節(jié)置換患者建立風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分1，如表1。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組均已安全度過了麻醉及手術(shù)，且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組，見表2。

3 討論

我國已進(jìn)入老年化社會，而老年的骨科疾患易導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降甚至殘疾。這些患者長期臥床已引起并發(fā)癥，手術(shù)是治療的首選方法。手術(shù)前對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及仔細(xì)的術(shù)前處理顯得尤為重要?，F(xiàn)就以下幾方面進(jìn)行討論。

3.1 一般情況

了解患者的發(fā)育營養(yǎng)、近期體重變化情況，同時(shí)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無貧血、脫水、浮腫、紫紺等，有無其他系統(tǒng)疾病。

3.2 心血管狀況評估

由于老年病人中合并心血管系統(tǒng)疾病多，因此在任何外科手術(shù)中，手術(shù)前的心臟風(fēng)險(xiǎn)評估是最重要的事情，特別是對老年病人。經(jīng)過多年臨床論證，根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的Detsky和Goldman評價(jià)術(shù)前心臟并發(fā)癥（心肌梗死、充血性心力衰竭、死亡）的標(biāo)準(zhǔn)是有效的。手術(shù)前仔細(xì)詢問患者有無心臟病史并做好如下準(zhǔn)備工作：如瓣膜性心臟病，了解有無心力衰竭以及肺血管受累情況，為預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，手術(shù)前常規(guī)使用抗生素，使用改善心功能的藥物如強(qiáng)心藥、利尿藥、擴(kuò)血管藥、心肌營養(yǎng)藥等；如系缺血性心臟病，明確是否存在心絞痛、是不是發(fā)生過心肌梗死及目前心功能情況；心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不宜手術(shù)；如系心率失常，室性早搏應(yīng)小于6次/分，快速房顫應(yīng)控制心率少于100次/分，完全性房室傳導(dǎo)阻滯對藥物無反應(yīng)的病人，術(shù)前應(yīng)安裝起搏器；高血壓病人手術(shù)前應(yīng)使用降壓藥，使血壓控制在150～165/80～90mmHg。

3.3 肺部狀況評估

由于肺部疾患是老年患者主要術(shù)后并發(fā)癥之一。因此，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)病史、體檢、檢查作出評價(jià)。肺功能綜合評定在3級及3級以下。在術(shù)前筆者認(rèn)為肺功能3級以上就不考慮手術(shù)。所有術(shù)前作如下準(zhǔn)備：急性呼吸道感染病人手術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲至完全治愈1～2周后；慢性呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前1～2天禁止吸煙，教患者練習(xí)深呼吸和咳嗽排痰動作，術(shù)前3～5天用抗生素治療。本組術(shù)后只有1例出現(xiàn)肺部感染。

3.4 腎臟疾病評估

腎功能輕度受損，一般無手術(shù)禁忌。中度受損，如果全身狀況良好，一般手術(shù)也能耐受，但是術(shù)前糾正貧血，補(bǔ)充血容量，糾正水和電解質(zhì)平衡。避免使用血管收縮藥，以免減少腎血流量，加重腎功能損害。使用抗生素控制感染。重度損害，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，一般只考慮非手術(shù)治療。本組合并腎臟疾病3例，其腎功能受損輕到中度，由于術(shù)前仔細(xì)準(zhǔn)備，術(shù)后無重大合并癥發(fā)生。

3.5 內(nèi)分泌疾病

由于生活水平不斷提高，糖尿病增多，且老年人大部份血糖控制不理想，術(shù)前術(shù)后盡量應(yīng)用胰島素控制血糖，術(shù)前空腹血糖在8.00mmol以下，尿糖陰性或弱陽性，故術(shù)后沒有傷口感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。甲狀腺功能異常的，術(shù)前也給予相應(yīng)措施，必要時(shí)請相關(guān)科室協(xié)助處理。

3.6 血液疾病

對貧血病人術(shù)前用鐵劑、葉酸和維生素B12，必要時(shí)小量多次輸血使血紅蛋白達(dá)到90g/L以上，有凝血功能異常的術(shù)前也應(yīng)予以糾正。

3.7 水電解質(zhì)平衡紊亂

主要是由于長期進(jìn)食減少或不能進(jìn)食、應(yīng)用脫水劑或利尿劑的病人。水電解質(zhì)平衡紊亂，容易引起心血管等系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，特別是低鉀血癥易引起心率紊亂甚至心臟驟停。術(shù)前補(bǔ)充液體，糾正低鈉、低鉀血癥，合并酸堿平衡失調(diào)者也應(yīng)予以糾正。故術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率在不斷下降，因此骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)也不是一成不變的，它必須隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步而日益完善。

[1]谷貴山，白巖.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估軟件的研發(fā)與應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)2007,283.

[2]蘭秀夫，王愛民.骨科手術(shù)評分在60例老年髖部骨折中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科護(hù)理雜志，2008,102-103.

[3]馬紅玲.老年骨科手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與并發(fā)癥的防范[J].齊魯雜志，2008,142-143.