蔣 萍 劉 驊 劉 沁 鄭麗華

癲癇患者伴發(fā)的精神障礙以抑郁障礙常見。研究發(fā)現(xiàn)癲癇患者的抑郁發(fā)生率較高，復(fù)發(fā)性及難治性癲癇患者伴發(fā)抑郁障礙的發(fā)生率更高[1]，抑郁較癲癇對患者的生活質(zhì)量影響更大，增加癲癇病人自殺風(fēng)險，臨床上應(yīng)引起重視。以舍曲林為對照，研究西酞普蘭治療癲癇性抑郁障礙的有效性及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年10月～2010年11月宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇中心的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）的癲癇性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD－17）＞18分；（3）年齡＜60歲；（4）抑郁癥狀出現(xiàn)后癲癇的發(fā)作次數(shù)無明顯改變或減少；（5）服用抗癲癇藥物為卡馬西平或丙戊酸鹽；從未使用過任何抗抑郁藥物；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、酒精及藥物濫用者；（2）嚴(yán)重自殺企圖或行為者。

共入組62例，隨機(jī)分為兩組。西酞普蘭組31例。男14例，女17例，年齡（36.2±13.3）歲?；橐觯阂鸦?8例，未婚11例，喪偶或離異2例。文化程度：小學(xué)及以下者10例，初中7例，高中及以上者14例。癲癇發(fā)作類型：強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作12例，失神發(fā)作5例，肌陣攣性發(fā)作3例，單純部分性發(fā)作4例，復(fù)雜部分發(fā)作5例，復(fù)雜部分繼發(fā)全身性發(fā)作2例。癲癇首發(fā)年齡（13.4±7.6）歲，抑郁癥狀出現(xiàn)年齡（34.2±11.7）歲。有癲癇家族史5例。舍曲林組31例。男16例，女15例，年齡（37.6±12.8）歲?；橐觯阂鸦?9例，未婚9例，喪偶或離異3例。文化程度：小學(xué)及以下者12例，初中8例，高中及以上者11例。癲癇發(fā)作類型：強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作14例，失神發(fā)作4例，肌陣攣性發(fā)作2例，單純部分性發(fā)作4例，復(fù)雜部分發(fā)作6例，復(fù)雜部分繼發(fā)全身性發(fā)作1例。癲癇首發(fā)年齡（12.8±7.4）歲，抑郁癥狀出現(xiàn)年齡（32.7±10.5）歲。有癲癇家族史3例。

1.2 方法 兩組均繼續(xù)維持原抗癲癇藥物治療不變。西酞普蘭組加用西酞普蘭，起始劑量為20mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情加至（40～60）mg/d。舍曲林組加用舍曲林，起始劑量為50mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情加至（100～150）mg/d。療程8周。

1.3 臨床評定 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定療效，于治療前及治療后的1、2、4、6、8周末各評定一次。采用副反應(yīng)量表（TESS）評定藥物不良反應(yīng)，于治療后的1、2、4、6、8周末各評定一次。以HAMD減分率判斷療效：＞75%為痊愈，50～74%為顯進(jìn)；25～49%為好轉(zhuǎn)；＜25%為無效[2]。由兩位主治醫(yī)師評定。治療前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、腦電圖等各檢查一次。西酞普蘭組共完成31例。舍曲林組共完成28例，有2例因癲癇發(fā)作次數(shù)增加提前退出，有1例因不良反應(yīng)重提前退出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，建立Excel數(shù)據(jù)庫。將全部數(shù)據(jù)調(diào)入SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，各分層項(xiàng)目之間采用ANOVA方差分析，各組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 西酞普蘭組和舍曲林組年齡、性別、婚姻、文化程度、癲癇發(fā)作類型及病程對比分析：3組患者的年齡、性別、婚姻、文化程度、癲癇發(fā)作類型及病程等方面基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組之間具有可比性。

2.2 兩組起效時間和療效比較 以HAMD減分率＞25%視為起效。西酞普蘭組起效時間為5～11天，平均（6.1±3.4）天，舍曲林組起效時間為9～14天，平均（12.3±3.9）天。兩組相比有顯著性差異（P＜0.01）。西酞普蘭組痊愈11例，顯進(jìn)14例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，顯效率（痊愈+顯進(jìn)）為80.6%，舍曲林組痊愈8例，顯效13例，好轉(zhuǎn)3例，無效4例，顯效率（痊愈+顯進(jìn)）為75.0%。兩組間相比無顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 兩組HAMD、HAMA評分變化 見表1、表2。

表1 兩組HAMD評分比較()

表1 兩組HAMD評分比較()

注：α與治療前比較，P＜0.05，αα兩組間比較P＜ 0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 2周 4周 6周 8周西酞普蘭組 31 28.4±6.2 21.4±5.8αα 16.7±6.1α 14.2±5.4α 9.7±3.2α 8.1±2.6α舍曲林組 28 28.3±5.9 27.6±5.2αα 18.3±5.1α 15.7±5.3α 11.1±3.7α 9.2±2.9α t值 0.34 4.57 1.76 1.69 0.82 0.78 P值 ＞0.05 ＜ 0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組HAMA評分比較()

表2 兩組HAMA評分比較()

注：α與治療前比較，P＜0.05，αα兩組間比較P＜ 0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 2周 4周 6周 8周西酞普蘭組 31 24.2±6.5 15.2±6.1αα 14.6±6.2α 9.8±5.4α 7.6±3.8α 5.3±3.2α舍曲林組 28 23.8±6.2 21.5±6.3αα 16.7±5.8α 11.4±5.6α 8.3±3.4α 6.2±3.6α t值 0.28 3.82 1.98 1.85 0.76 0.73 P值 ＞0.05 ＜ 0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組TESS評分比較（分）

表1、表2顯示，經(jīng)8周治療后，兩組HAMD、HAMA評分均較治療前下降（P＜0.05）。組間比較，除治療后第l周西酞普蘭組HAMD、HAMA評分顯著低于舍曲林組外（P＜0.01），其余各次評分兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較，見表3。

根據(jù)副反應(yīng)量表（TESS）評定，西酞普蘭組副反應(yīng)為失眠5例、惡心2例、口干7例、嗜睡5例、焦慮2例、出汗2例，副反應(yīng)在治療第1周明顯，程度較輕，無需特殊處理，隨著治療時間延長而好轉(zhuǎn)，無1例因副反應(yīng)重退出。舍曲林組的副反應(yīng)為頭疼頭暈7例，失眠10例，惡心嘔吐6例，口干12例，便秘3例，震顫2例，肝功能異常1例，視物模糊5例，2例因癲癇發(fā)作增加而退出，1例因嚴(yán)重嘔吐而退出。由表2可見治療后TESS各時間點(diǎn)評分，西酞普蘭組副反應(yīng)明顯低于舍曲林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

研究結(jié)果表明，西酞普蘭和舍曲林治療癲癇伴發(fā)抑郁癥狀均有顯著療效，起效時間西酞普蘭組早于舍曲林組，在治療第1周末，西酞普蘭組HAMD、HAMA評分顯著低于舍曲林組外（P＜0.01），其余各次評分兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。且不良反應(yīng)較舍曲林輕，治療后TESS各時間點(diǎn)評分，西酞普蘭組明顯低于舍曲林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。舍曲林組有2例引起癲癇發(fā)作次數(shù)增加，而西酞普蘭對癲癇發(fā)作無明顯影響。西酞普蘭屬于選擇性5－羥色胺(5－TH)再攝取抑制劑（SSRI），通過抑制5－TH突觸前膜的再攝取功能，進(jìn)而提高突觸間隙5－TH濃度，達(dá)到抗抑郁之目的[3]。

癲癇和抑郁存在潛在的共同的發(fā)病機(jī)制[4]。第一，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性降低。抑郁發(fā)作與5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）活性降低、5－HT 受體親和力下降等因素有關(guān)。5－HT是齒狀回神經(jīng)元生長的一種調(diào)質(zhì)[5]，在癲癇反復(fù)發(fā)作過程中，由于興奮性氨基酸的毒性作用，5－HT神經(jīng)元丟失，以及海馬反應(yīng)性5－HT釋放的反復(fù)增加也會導(dǎo)致激動劑介導(dǎo)下調(diào)海馬5－HT受體，從而導(dǎo)致受體數(shù)量減少，結(jié)果導(dǎo)致5-HT作用減退[6]。形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)燃會導(dǎo)致海馬CA1、CA3和DG區(qū)的神經(jīng)元丟失，而且5－HTA受體下調(diào)，生化或結(jié)構(gòu)上的改變發(fā)生在癲癇產(chǎn)生的區(qū)域和對側(cè)投射區(qū)，結(jié)果造成5－HT的反應(yīng)性降低[7]。而降低5－HT、NE、多巴胺（DA）的活性也會加速點(diǎn)燃癲癇發(fā)作，加重癲癇發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，但可被抗抑郁藥逆轉(zhuǎn)或阻斷，5－HT的抗癲癇作用是通過調(diào)整5－HT受體起作用的。第二，腦代謝功能的改變。癲癇反復(fù)發(fā)作引起某些部位腦損害及功能失調(diào)對情緒調(diào)節(jié)起重要影響作用。近年來神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)癲癇伴發(fā)抑郁患者大腦的某些邊緣部位5－HT功能異常，并被認(rèn)為可能是癲癇患者抑郁發(fā)生的基礎(chǔ)。第三，心理社會因素的影響。負(fù)性心理社會因素，如緊張、社會恥辱感、就業(yè)受限等可直觀的說明為何癲癇病人抑郁患病率明顯增高[8]。

對于癲癇和抑郁癥共病的患者，西酞普蘭不僅可以治療抑郁癥，而且還可以在癲癇的治療中起到一定的作用[9]。西酞普蘭的抗癲癇作用有賴于內(nèi)源性5－HT的有效作用及其受體的活化。研究發(fā)現(xiàn)西酞普蘭在治療血藥濃度內(nèi)抗抑郁效果好且無癲癇發(fā)作惡化[10]。專家指出合并抑郁的癲癇患者要積極抗抑郁，抗抑郁藥導(dǎo)致癲癇發(fā)作惡化的實(shí)際危險性小，選擇性5－HT再攝取抑制劑是首選[11]。

本研究初步顯示西酞普蘭治療癲癇性抑郁療效肯定，不良反應(yīng)少，但樣本偏小，尚需大樣本的深入研究。

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