馮松青

心力衰竭是各種心臟病的終末階段。隨著社會(huì)人群老齡化，糖尿病患者的增多和醫(yī)療水平的提高，心力衰竭在人群中的患病率呈上升趨勢(shì)。由于糖尿病患者對(duì)藥物的耐受性差，因此，在選擇藥物及劑量時(shí)更需謹(jǐn)慎。近年來，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活成為心力衰竭治療的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合β-受體阻滯劑治療心衰已取得顯著療效，但β-受體阻滯劑對(duì)糖尿病患者的血糖有影響，一定程度上應(yīng)用β-受體阻滯劑受限［1-2］。現(xiàn)將我院2009年6月～2010年12月收治的87例糖尿病心臟病心力衰竭患者應(yīng)用ACEI類（貝那普利）聯(lián)合螺內(nèi)酯治療的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，選擇在我院內(nèi)科就診的心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)糖尿病CHF患者87例，隨機(jī)分成兩組。治療組45例，男性20例，女性25例；年齡65～87歲，平均年齡（70.5±2.1）歲；其中，合并冠心病30例，高血壓性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病5例；對(duì)照組43例，男性27例，女性16例；年齡66～84歲，平均年齡（68.6±4.6）歲，其中，基礎(chǔ)疾病合并有冠心病者25例，高血壓性心臟病者14例，擴(kuò)張型心肌病者3例，心肌梗死者1例。兩組間在性別構(gòu)成比、年齡、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無顯著性意義。

1.2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療，給予硝酸酯類、強(qiáng)心劑、利尿劑、吸氧。治療組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用鹽酸貝那普利（洛汀新）2.5mg/d初始劑量，漸增至10mg/d，螺內(nèi)酯20mg，1次/d，期間避免使用其他影響血鉀的藥物。兩組療程均為4個(gè)月。治療期間兩組需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，特別是血鉀情況，必要時(shí)治療組根據(jù)血鉀含量調(diào)整袢利尿劑的劑量，對(duì)照組如血鉀水平偏低可適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑。

1.3 觀察指標(biāo) 采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），比較治療前后LVDEd、LVEF值。觀察心功能的改善情況。并觀察心率和血清鉀。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后LVEDd減小，LVEF增加為有效。心功能改善按照1993年衛(wèi)生部藥政局頒布的充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)定［3］。（1）顯效：心功能恢復(fù)為I級(jí)，或心功能改善Ⅱ級(jí)；（2）有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能。（3）無效：用藥前后心功能分級(jí)無變化?？傆行轱@效加有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 兩組治療前LVDEd、LVEF和心率比較差異均無顯著性意義（P＞0.05）。見表1。從數(shù)據(jù)分析可以得出結(jié)論，治療4個(gè)月后，治療組LVDEd改善，LVEF提高，心功能改善，與治療前和對(duì)照組治療后比較，差異均具有顯著性意義（P＜0.01或P＜0.05）；同時(shí)，心率較治療前有所減慢，但無異常。

表1 兩組治療前后LVDEd、LVEF和心率變化情況（）

表1 兩組治療前后LVDEd、LVEF和心率變化情況（）

注：*兩組內(nèi)治療前后比較；＃兩組間治療前/治療后分別比較。

組別 時(shí)間 LVDEd（mm） LVEF（%） 心率（次/min）對(duì)照組（n=43） 治療前 63.5±2.5 32.5±1.5 91±16治療后 61.6±1.1 34.2±1.6 85±17 t*值 4.56 5.08 1.69 P*值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05治療組（n=45） 治療前 64.2±2.2 32.4±1.0 92±14治療后 54.1±4.6 40.5±2.2 81±10 t*值 13.29 22.48 4.29 P*值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 t值 1.40/10.41 0.37/15.30 0.31/1.35 P值 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＞0.05

2.2 療效 兩組治療前后心功能均有改善，治療組總有效率95.66%，對(duì)照組總有效率74.42%，兩組比較，x2=7.80，P＜0.05，差異具有顯著性意義。見表2。

表2 兩組心功能改善情況比較[例（%）]

2.3 血鉀 整個(gè)治療過程中兩組血清鉀無異常改變。

3 討論

糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。廣義的糖尿病心臟病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等。糖尿病患者加速的動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心肌病的發(fā)生除高血糖之外，主要還與其常合并脂質(zhì)代謝異常、高血壓發(fā)生率增加血液流變學(xué)異常及胰島素抵抗或高胰島素血癥等有關(guān)。糖尿病病人由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、微血管病變、心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心肌代謝異常血液流變學(xué)改變和合并存在的高血壓等，可導(dǎo)致心臟的器質(zhì)性和功能性改變。從而增加心力衰竭的患病率。有研究表明，在心力衰竭的早期即有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，這種交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等的過度激活是慢性心力衰竭病情不斷進(jìn)展并惡化的重要決定因素。因此，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。鹽酸貝那普利是一種前體藥，水解后成活性物質(zhì)貝那普利，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ，從而起到擴(kuò)血管作用[4]；同時(shí)鹽酸貝那普利還有更廣泛的作用如抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性，改善心室及血管的重構(gòu)作用，從而起到抗心力衰竭作用。文獻(xiàn)報(bào)道，在治療過程中會(huì)發(fā)生醛固酮逃逸現(xiàn)象，使用醛固酮（ALD）受體阻滯劑—螺內(nèi)酯（安體舒通）避免逃逸現(xiàn)象發(fā)生，提高療效?，F(xiàn)已證實(shí)人體心肌有醛固酮受體，醛固酮受體阻滯劑能阻斷甚至可逆轉(zhuǎn)有醛固酮導(dǎo)致的心肌纖維化、心肌肥厚及心功能不全[5]。我們采用鹽酸貝那普利和螺內(nèi)酯聯(lián)用，結(jié)果顯示可明顯改善糖尿病心臟病心力衰竭患者的LVDEd，提高LVEF，改善心功能。由于糖尿病心臟病心力衰竭患者多有器官退行性改變，本文均使用小劑量，心率和血清鉀無異常改變，避免了β-受體阻滯劑減慢心率的不良反應(yīng)，療效肯定、安全，是臨床治療糖尿病心臟病心力衰竭的良好方案［6］。

[1]戴閨柱.心力衰竭診斷與治療進(jìn)展[J].中華心血管病雜志,2003,3（10）:641-642.

[2]馬文林,戚秀卿,鄧南偉,等.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)心力衰竭患者自主神經(jīng)晝夜節(jié)律的影響[J].臨床心血管病雜志,2006,22（1）:33-35.

[3]顧曄,高波.小劑量螺內(nèi)酯對(duì)舒張性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J].臨床心血管病雜志, 2006,22（9）:564-565.

[4]趙茂蓀,李翠梅.鹽酸貝那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療心力衰竭38例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(5):613.

[5]肖坤成,肖艾琳,龔風(fēng)安,等.螺內(nèi)酯培哚普利與常規(guī)抗心力衰竭藥物聯(lián)用治療心力衰竭的療效觀察[J].臨床心血管病雜志,2006,22（10）:634.

[6]黃震華,朱文敏,許左雋.培哚普利和氯沙坦對(duì)心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能影響的比較[J].臨床心血管病雜志,2007,23（3）:221-222.