唐國強(qiáng)

(湖北省房縣人民醫(yī)院CT室，房縣 442100)

顱內(nèi)血腫的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)切開引流或臨床保守治療［1］。自CT機(jī)問世以來，由于CT能清楚顯示腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和病灶的位置，從而改變傳統(tǒng)定位中靶點(diǎn)不可見的問題。傳統(tǒng)立向定位技術(shù)雖然較普通X線定位具有明顯的優(yōu)越性，但操作復(fù)雜。筆者在實(shí)際工作中，總結(jié)出一套操作簡便、費(fèi)用低廉、穿刺成功率高、使用于有CT機(jī)的基層醫(yī)院的方法，現(xiàn)介紹如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前作常規(guī)頭顱CT平掃;頭部備皮;凝、出血時(shí)間測定及麻醉藥皮試。

1.2 器械準(zhǔn)備 CT機(jī)1臺(tái);顱骨鉆1把，轉(zhuǎn)速應(yīng)小于700轉(zhuǎn)/min，鉆頭規(guī)格為3～4.5 mm;YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針2根(專利產(chǎn)品)［2］;引流袋1個(gè);無菌手術(shù)包1個(gè)，10 mL或50 mL注射器1具。

1.3 藥物準(zhǔn)備 局麻用1%的普魯卡因1支及尿激酶2萬單位。

1.4 機(jī)房準(zhǔn)備 術(shù)前紫外線照射2 h。

1.5 手術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)前一定要認(rèn)真閱讀YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針說明書。

2 操作技術(shù)

2.1 操作方法 常規(guī)準(zhǔn)備后，把患者抬放在掃描床上，不要把頭部放在頭架內(nèi)(煩躁、不合作的患者需鎮(zhèn)靜處理)。根據(jù)前次CT平掃圖片確定血腫中心或血腫最大層面位置，進(jìn)行設(shè)置并掃描，圖像顯示為血腫最大層面(圖1)。操作員打開機(jī)架定位燈，燈亮后把事先準(zhǔn)備好的金屬標(biāo)記(常用對X線吸收強(qiáng)且不引起偽影的物件如釘書針等)貼附于定位線投影在頭皮表面的交點(diǎn)上下;然后重新設(shè)置血腫最大層面的掃描數(shù)據(jù)并進(jìn)行掃描，圖片以顯示金屬標(biāo)記為主，并調(diào)整金屬標(biāo)記使此點(diǎn)與血腫中心距離最近(圖2)，測量血腫中心與金屬標(biāo)記的連線長度，該連線長度為穿刺深度，并使該連線與地面平行。操作員進(jìn)入掃描間，取下金屬標(biāo)記，用龍膽紫標(biāo)記，可稍改變頭部位置以更大程度地暴露穿刺部位。手術(shù)者常規(guī)消毒患者皮膚，鋪手術(shù)洞巾，局部注射1%的普魯卡因麻醉皮膚及皮下組織。局麻后手術(shù)者手持顱骨鉆，取適當(dāng)角度進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)避開重要功能區(qū)和血管。當(dāng)穿刺針到達(dá)一定深度時(shí)，將鉆頭與電鉆分離，重新設(shè)置血腫最大層面的掃描數(shù)據(jù)并掃描(圖3)，根據(jù)所得圖像確定穿刺針是否在血腫中心。在有暗紅色血液經(jīng)穿刺針內(nèi)涌出時(shí)，取出引流管、密封環(huán)、無孔蓋帽，引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射器相連，拔出鈍頭針蕊，將無孔蓋帽與三通針體擰緊，接上50 mL針筒緩慢均勻抽出血塊。若積血黏稠度高或已凝固、不易抽吸時(shí)，采用針型血腫粉碎器來回進(jìn)退方法后抽吸，但應(yīng)控制穿刺針于血腫內(nèi)，將血凝塊搗碎并吸出，一般吸出血液為原出血量的1/3，最多不超過1/2，以免抽取過多誘發(fā)大出血，同時(shí)忌抽吸過猛，過快。關(guān)閉與注射器相連的側(cè)孔，此時(shí)再行該層面CT掃描(圖4)。所獲圖像應(yīng)完整顯示穿刺針，調(diào)整好穿刺針的引流孔。若仍顯示有較大血凝塊，即用無菌生理鹽水適量，予適當(dāng)沖洗血腫腔，一定要等量置換，待沖洗液基本澄清時(shí)，將尿激酶2萬單位溶于5 mL生理鹽水，注入血腫腔，取下50 mL注射器后接引流袋，暫時(shí)封閉引流管外端并加壓包扎。2～4 h后，再開放引流，每12 h重復(fù)1次。CT跟蹤血腫變化直至血腫基本清除即可拔出三通針體。2.2 圖像處理技術(shù) 在拍片時(shí)采用雙窗處理:圖1、圖2、圖3、圖片4用顱窗，WW:100，WL:38。然后再對圖2、圖3、圖4改用骨窗，WW:2500，WL:200以顯示金屬標(biāo)記及穿刺針。

圖1 血腫最大層面

圖2 調(diào)整血腫中心距離到最近

圖3 最大層面的掃描

圖4 關(guān)閉側(cè)孔后的掃描

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見病、多發(fā)病，死亡率高，致殘嚴(yán)重［3，4］，在發(fā)病后20～30 min即可形成血腫，出血會(huì)引起腦組織受壓移位，腦細(xì)胞破壞崩解，當(dāng)血腫量達(dá)到一定程度時(shí)可造成血液循環(huán)障礙、酸中毒等，具有高死亡率和高致殘率。常規(guī)外科手術(shù)治療損傷性大、費(fèi)用高。CT導(dǎo)向下顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)使用微創(chuàng)技術(shù)，局麻下進(jìn)行，不僅能減少損傷，而且能準(zhǔn)確地到達(dá)血腫中心，使穿刺、抽吸、液化、沖洗、粉碎血腫一次完成，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適用于高齡、危重、身體條件差的病患，特別對大腦基底節(jié)區(qū)的局限血腫穿刺抽吸效果好。但是，CT導(dǎo)向下顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)要求醫(yī)務(wù)人員不僅具有牢固的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及臨場應(yīng)變能力，同時(shí)要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT機(jī)也發(fā)生著日新月異的變化，特別是螺旋CT的出現(xiàn)，使得原來那種掃描時(shí)間長、圖像顯示慢的普通CT漸漸被淘汰。CT導(dǎo)向下顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)的出現(xiàn)，不僅擴(kuò)大了普通CT的使用范圍，而且具有操作簡單、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，同時(shí)解決了CT導(dǎo)向下顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)占機(jī)時(shí)間長的缺點(diǎn)，使普通CT機(jī)“變廢為寶”。

［1］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:873.

［2］ 北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司.YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針說明書［X］，2011.

［3］ 雷環(huán)桂.微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血32例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(4).

［4］ 原曉玲，楊發(fā)明.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合中藥治療高血壓性腦出血臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(8):35－36.