藍(lán)春勇 王小燕 凌 冰 農(nóng)美芬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，導(dǎo)致外周血管收縮和阻力增加，產(chǎn)生陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和慢性血容量不足［1］。嗜鉻細(xì)胞瘤危象緊急、兇險(xiǎn)，對其及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對臨床治療及患者的預(yù)后有重要的意義?，F(xiàn)將我院29例資料完整的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的彩色多普勒超聲(CDU)表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年1月至2010年12月在我院行CDU檢查、住院手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者29例，其中男 18例，女 11例，年齡 16～60歲，平均45.6歲。27例臨床上有高血壓表現(xiàn)，其中持續(xù)性高血壓16例，陣發(fā)性高血壓11例，伴頭痛、心悸、惡心、多汗之一以上者24例。2例無明顯臨床癥狀。生化檢查:24 h尿兒茶酚胺(CA)升高22例，血香草扁桃酸(VMA)陽性10例。

1.2 檢查儀器與方法 GE Logiq 7、GE Logiq 9、Hitachi 5500及 Aloka 4500 CDU診斷儀凸陣變頻探頭 3.5～7.5 MHz。患者空腹，取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，對腎上腺區(qū)域進(jìn)行多方位掃查，對疑有異位嗜鉻細(xì)胞瘤患者，注意腎門及大血管區(qū)域(盆腔區(qū)域需充盈膀胱)。發(fā)現(xiàn)占位者，仔細(xì)觀察腫塊位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)回聲、腫塊內(nèi)有無血流信號及其旁有無腫大淋巴結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 超聲定位情況 14例位于右側(cè)腎上腺區(qū)，11例位于左側(cè)腎上腺區(qū)，2例位于雙側(cè)，2例異位(1例位于右髂血管前方合并惡變，1例位于左腎門旁)，腫塊大小2.1 cm ×2.6 cm～6.4 cm×7.7 cm。術(shù)前超聲定位診斷符合率93.1%(27/29)，位于左腎門旁者及左腎上腺區(qū)1例漏診;定性診斷符合率89.6%(26/29)，2例異位者及左腎上腺區(qū)1例漏診者診斷不符。

2.2 超聲表現(xiàn)特點(diǎn) 24例腫塊表現(xiàn)為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)為實(shí)性中低回聲分布均勻或欠均勻，占82.8%，歸為均質(zhì)型(如圖1);5例腫塊表現(xiàn)為邊界清楚、內(nèi)回聲分布不均勻見不規(guī)則液性暗區(qū)，占17.2%，歸為混合型(如圖2)。19例腫塊內(nèi)及周邊有彩色血流信號，其中均質(zhì)型17例，混合型2例，占65.5%。

圖1 右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為均質(zhì)型

圖2 右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為混合型

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤從顱底至盆腔均可發(fā)生，90%來自腎上腺，10%異位，其中10%為雙側(cè)，10%為惡性，良性與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤源于腎上腺髓質(zhì)，來自神經(jīng)嵴由嗜鉻細(xì)胞的衍生。嗜鉻細(xì)胞瘤的早期診斷和治療不僅可降低高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是挽救心血管正常順應(yīng)性［2］，其唯一有效的根治方法是手術(shù)切除，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，?？蓪?dǎo)致手術(shù)未能正常進(jìn)行。故此，準(zhǔn)確的術(shù)前定位與定性診斷尤為必要。

本組病例中位于腎上腺區(qū)的 27例患者有26例(96.3%)得到了很好的定位診斷，所有病例的定位診斷也達(dá)到了93.1%，與李國杰、龔明霞等［3，4］報(bào)道的定位診斷符合率較為一致。筆者認(rèn)為CDU對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有重要的定位診斷價(jià)值，是首選的影像學(xué)檢查。對提高腎上腺區(qū)占位的檢出率，我們的體會是:①應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的仔細(xì)多斷面掃查，發(fā)現(xiàn)占位后，注意從多切面驗(yàn)證。右側(cè)腎上腺占位常位于膽囊、下腔靜脈與腎上極三者間形成的區(qū)域;左側(cè)腎上腺占位常位于左腎上極、腹主動(dòng)脈左側(cè)與脾三者間形成的區(qū)域。②對于胃腸道氣體較多的患者，可囑其適當(dāng)飲水，充盈胃腔，通過胃窗顯像可提高病變的檢出。③對于正常解剖部位未能檢出，而臨床又高度可疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤易發(fā)生的部位，如腎門、腹主動(dòng)脈及髂血管旁;其檢查順序?yàn)?先腎上腺內(nèi)、后腎上腺外，先腹部、后盆腔。本組中2例異位者，1例位于左腎門出現(xiàn)漏診，可能和操作者的經(jīng)驗(yàn)不足或氣體干擾等所致;1例位于右髂血管旁，其位置相對較表淺而得到了診斷。對于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷，李逢生等［5］認(rèn)為單純刻意追求聲像圖來對腫瘤定性診斷有盲目性，在其報(bào)道的11例中僅少部分具有特征性的聲像圖改變，在腫塊的大小、邊界回聲、內(nèi)部回聲表現(xiàn)、腫塊血流信號表現(xiàn)等與其它病理類型的腫瘤有較嚴(yán)重的交叉重疊現(xiàn)象。本組腫塊的定性診斷符合率占89.6%，與李國杰的94%、龔明霞的89.6%、林振湖的87.2%等［3，4，6］接近。本組3例診斷不符是由于2例無明顯臨床表現(xiàn)及1例漏診所致，我們的體會是:①掌握嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合生化檢查及聲像圖表現(xiàn)，能作出較高的定性診斷。②嗜鉻細(xì)胞瘤腫塊較大時(shí)，對周圍臟器及組織產(chǎn)生推移、壓迫，引起局部解剖發(fā)生改變，這更需結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。③異位嗜鉻細(xì)胞瘤在聲像圖表現(xiàn)上易與腹膜后腫瘤、腫大淋巴結(jié)及淋巴肉瘤混淆，在其診斷上更需謹(jǐn)慎。

本組腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的二維聲像圖多表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，周邊見包膜回聲，內(nèi)回聲均勻或欠均勻的低回聲腫塊，占82.8%，我們歸為均質(zhì)型。腫瘤的低回聲表現(xiàn)，王勇等［7］認(rèn)為與其病理特點(diǎn)有關(guān):即巢狀排列的主瘤細(xì)胞胞漿豐富，含有大量近水樣密度的物質(zhì)，聲波對其穿透能力強(qiáng)等;而腫瘤內(nèi)回聲欠均勻，與主細(xì)胞周圍包繞的纖維組織含膠原蛋白量高，吸收系數(shù)大，形成聲波反射界面有關(guān)。本組病例中有17.2%的患者腫塊內(nèi)見不規(guī)則的無回聲區(qū)，我們歸為混合型。這與嗜鉻細(xì)胞瘤的出血、壞死及囊變等有關(guān)。出血、壞死及囊變區(qū)聲波的吸收系數(shù)非常小，聲像圖呈無回聲改變［8］。本組病例中有血流信號者占65.5%，略低于其它文獻(xiàn)報(bào)道［5，9］。聲像圖呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則或腫塊較大時(shí)應(yīng)警惕為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，王勇等［7］認(rèn)為腫瘤周圍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤最可靠的指標(biāo)之一。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤需注意與腎臟腫瘤鑒別，發(fā)生于右側(cè)者尚需與胰頭區(qū)腫瘤、肝腫瘤鑒別，發(fā)生于左側(cè)者尚需與胰尾腫瘤、胃底平滑肌瘤等鑒別。均質(zhì)型腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腺瘤的鑒別是:兩者起源不同，后者起源于腎上腺皮質(zhì)，且以內(nèi)分泌異常表現(xiàn)者為多，此外在腫瘤的大小上后者往往較前者小比較多見;對于兩者臨床上均無癥狀表現(xiàn)且瘤體較小者，則應(yīng)注意進(jìn)行密切隨訪。

此外，在臨床上無癥狀或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤稱為靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，其可在外力作用下或排尿時(shí)誘發(fā)高血壓的發(fā)作，范曉明等［10］稱其為“腫瘤激惹征”。對此應(yīng)有足夠的認(rèn)識:①在檢查時(shí)，可協(xié)助診斷，增強(qiáng)診斷信心;②在術(shù)前做好充分應(yīng)急準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)者注意操作，不致于造成手足無措的危急狀態(tài)。

CDU在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷、預(yù)后、術(shù)后隨訪中有費(fèi)用低廉、實(shí)時(shí)、簡便、無損傷及無輻射等特點(diǎn)，且其定位診斷符合率高，是首選的影像學(xué)檢查方法;結(jié)合臨床表現(xiàn)及生化檢查，能作出較高的定性診斷，有利于臨床決策。

［1］ 阮 林，黃 冰，黎 陽，等.后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉與管理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(1):26－27.

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