解翔彬 陳 霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，柳州市 545005)

婦科宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，已廣泛應(yīng)用于宮腔病變的檢查和治療中，但在手術(shù)中需將鏡體通過(guò)宮頸置入宮腔內(nèi)，對(duì)宮頸的機(jī)械刺激可引起一系列迷走神經(jīng)反射，如惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應(yīng)，因此多需要在麻醉下完成手術(shù)［1］。丙泊酚是目前宮腔鏡手術(shù)的首選靜脈麻醉藥物，因其鎮(zhèn)痛效果差，常需配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。瑞芬太尼是新合成μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。本研究擬通過(guò)與丙泊酚靶控輸注復(fù)合芬太尼比較，觀察丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼喉罩全麻在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月至8月?lián)衿谛袑m腔鏡手術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，其中黏膜下肌瘤28例，縱隔子宮11例，節(jié)育環(huán)嵌頓 9例，月經(jīng)紊亂 12例，年齡 21～59歲，體重41～72 kg，身高152～166 cm。術(shù)前無(wú)上呼吸道感染，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)分為兩組，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(治療組，R組)和丙泊酚復(fù)合芬太尼組(對(duì)照組，F(xiàn)組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食、水8 h，不用術(shù)前藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩持續(xù)吸氧5 l/min，麻醉前靜脈注射長(zhǎng)托寧0.1 mg/kg。手術(shù)開(kāi)始前5 min R組持續(xù)靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL (北京思路高公司、TCI-Ⅲmarsh模式)與瑞芬太尼2 ng/mL (北京思路高公司、TCI-Ⅲ Minton模式)，手術(shù)結(jié)束停藥。F組先靜脈緩慢注射芬太尼2 μg/kg，然后持續(xù)靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL(北京思路高公司、TCI-Ⅲmarsh模式)。待麻醉滿意咬肌松弛后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩，接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，12次/min。如術(shù)中患者體動(dòng)則單次靜脈注射丙泊酚30～50 mg。術(shù)中收縮壓＜80 mmhg或下降＞術(shù)前收縮壓的25%則靜注麻黃堿6 mg/次，心率＜50次/min則靜注阿托品0.3 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、麻醉后5 min、10 min和停藥后10 min的DBP、SBP、HR、SpO2;記錄患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(麻醉停藥到呼喚睜眼時(shí)間)、離室時(shí)間(患者自停藥到離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間)、低血壓(需要注射麻黃堿)例數(shù)、心動(dòng)過(guò)緩(需要注射阿托品)例數(shù)，以及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性意義，P＜0.01表示差異有極顯著性意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化和SpO2情況 (±s，n=30)

表1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化和SpO2情況 (±s，n=30)

注:#與麻醉前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) R組 麻醉前10 min 116.8±13.5 67.4±7.5 75.4±7.6 100 116.5±12.4 68.5±6.9 71.5±8.8 97.5±2.2麻醉后5 min 95.3±9.6# 60.7±6.4# 65.6±7.8 100麻醉后10 min 90.4±11.2# 57.5±7.6# 64.5±7.3 100停藥后10 min 114.7±11.1 66.7±5.8 75.7±8.2 100 F組 麻醉前 121.5±12.2 71.3±7.3 74.8±6.5 98.2±2.1麻醉后5 min 97.4±12.3# 62.4±7.4# 75.4±6.7 100麻醉后10 min 92.7±11.3# 59.5±8.5# 74.5±7.9 100停藥后

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉誘導(dǎo)前兩組患者DBP、SBP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);麻醉后5 min、10 min的SBP、DBP下降較明顯(P＜0.05)，術(shù)后10 min兩組患者SBP、DBP恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)前水平，見(jiàn)表1。R組患者蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于F組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。R組患者中有5例發(fā)生低血壓，F(xiàn)組為3例(P＜0.05)，兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐等發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較 (±s，n=30)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較 (±s，n=30)

注:*與F組比較，P＜0.01。

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min) 離室時(shí)間(min) R組 36.3±6.4 4.8±1.9* 8.5±2.3* F組34.6±7.1 8.3±2.4 15.3±3.4

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 (n)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，故廣泛應(yīng)用于婦科宮腔病變的診斷和治療中，但在擴(kuò)張宮頸管和宮內(nèi)操作時(shí)會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛，部分患者會(huì)發(fā)生迷走神經(jīng)反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、甚至?xí)炟实龋瑖?yán)重的會(huì)發(fā)生心臟停搏，因此多需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)［1］。宮腔鏡檢查及手術(shù)的麻醉方法可采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉由于準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，從準(zhǔn)備穿刺到給藥后出現(xiàn)麻醉平面需要20到30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間，并且可能引起一系列的生理功能紊亂或并發(fā)癥如全脊麻、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后頭痛、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等［2］。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間一般較短，麻醉起效快、蘇醒迅速，故臨床上多采用靜脈復(fù)合全麻。

丙泊酚是宮腔鏡手術(shù)時(shí)最常用的靜脈全麻藥，具有鎮(zhèn)靜作用完善、半衰期短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較弱，增加劑量后產(chǎn)生與劑量依賴的呼吸和循環(huán)抑制［3］，因此多與芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用，在藥效學(xué)方面具有協(xié)同作用，能明顯增強(qiáng)后者的麻醉效果，麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒期迅速平穩(wěn)，具有一定程度的抗惡心、嘔吐作用，兩者聯(lián)合用藥可以減少各自的用量及不良反應(yīng)，提高術(shù)后患者的滿意度［4］。瑞芬太尼是新型合成μ型阿片受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)組織和血漿中非特異性酯酶水解，且不依賴肝、腎功能，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血－腦平衡，故具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)，持續(xù)輸注半衰期3～5 min［5］，非常適宜臨床輸注給藥，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停止給藥后藥效能很快終止，并且無(wú)術(shù)后恢復(fù)延遲。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，與靜脈麻醉藥物丙泊酚合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合全麻應(yīng)用于臨床各科手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)和維持，具有麻醉效果可靠、術(shù)后蘇醒迅速、無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)［6］。本研究結(jié)果顯示，R組患者手術(shù)后蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間都短于F組患者。由于丙泊酚和芬太尼類藥物的循環(huán)抑制作用，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后動(dòng)脈血壓均有不同程度的下降，R組患者低血壓發(fā)生率高于F組，經(jīng)過(guò)加快輸液必要時(shí)給予小劑量麻黃堿后血壓回升。

丙泊酚傳統(tǒng)的給藥方式為間斷靜脈注射或微泵持續(xù)恒量注射，術(shù)中需要頻繁調(diào)節(jié)微泵的輸注速度，存在血中麻醉藥物濃度波動(dòng)大、麻醉深度不易控制的缺點(diǎn)。近年來(lái)，靶控輸注在臨床麻醉中得到逐步應(yīng)用，靶控輸注是將微電腦技術(shù)和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)相結(jié)合，由計(jì)算機(jī)根據(jù)預(yù)先編程的軟件系統(tǒng)控制給藥輸入速度的變化來(lái)調(diào)節(jié)目標(biāo)靶位(血漿或效應(yīng)室)的藥物濃度，使保持一定的麻醉鎮(zhèn)痛深度，與間斷給藥相比，具有可控性更高、給藥更精確的優(yōu)點(diǎn)，更加符合患者的個(gè)體臨床需要，使靜脈麻醉深度的調(diào)控變得更加簡(jiǎn)便和精確［7］。黃中華等［8］的研究也證實(shí)靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術(shù)患者中的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

宮腔鏡手術(shù)中我們采用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼全憑靜脈麻醉，均取得了滿意的麻醉效果。丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼均有呼吸抑制作用，其發(fā)生呼吸抑制的程度取決于丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼的劑量、注藥速度等，故在靜注丙泊酚時(shí)應(yīng)緩慢注射，保持呼吸道通暢，我們采取置入喉罩麻醉機(jī)機(jī)控呼吸來(lái)預(yù)防患者呼吸抑制和上呼吸道梗阻的發(fā)生。

綜上所述，靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼喉罩置入全憑靜脈麻醉，在加強(qiáng)管理呼吸循環(huán)情況下，均可安全應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，但丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩全麻組的患者，其術(shù)后清醒迅速，不良反應(yīng)少，更適合在婦科宮腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用。

［1］ 郭學(xué)文，李平安.七氟醚吸入麻醉在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(22):3951－3952.

［2］ 尚若靜，徐建國(guó).椎管內(nèi)麻醉的脊神經(jīng)并發(fā)癥及預(yù)防［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(5):439－440.

［3］ Wysowski DK，Pollock MI.Reports of death with use of propfol (Diprivan)for nonprocedural I(long-time)sedation and literature review［J］.Anesthesiology，2006，105(5):1047－1051.

［4］ Manninen PH，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:a comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofo1［J］.Anesth Analg，2006，102(1):237－242.

［5］ G1ass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmaeodynamies of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(1): 7－14.

［6］ 陸鍵君，吳鋒耀.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于電視腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，4(3):339－341.

［7］ Senel AC，Akvol A，Uzunlar H，et al.Target level controlled sedation:an alternative to general anesthesia in endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Saudi Med，2005，26(11): 1833－1835.

［8］ 黃中華，包延麗，梁 寧，等.靶控輸注異丙酚瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(2):194－196.