王建 王曉偉

髕骨下極骨折臨床常見，以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)方法為切開復(fù)位鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)和髕骨下極切除術(shù)，兩種方法各有不足之處，2005年4月至2008年1月筆者應(yīng)用髕韌帶鋼絲替代法治療髕骨下極骨折16例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，均為閉合性損傷。男7例，女9例;年齡20～51歲。致傷原因:均為膝關(guān)節(jié)突然屈曲并觸地，由股四頭肌猛烈收縮所產(chǎn)生的撕脫暴力及碰觸所產(chǎn)生的直接暴力組合形成，其中下極粉碎骨折12例。手術(shù)時(shí)間均為傷后2～7 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，取髕骨前方縱行切口。顯露骨折，清理骨折斷端，在髕骨上極骨折塊上以2.0 mm克氏針橫行鉆孔，再于脛骨結(jié)節(jié)稍下后方以2.0 mm克氏針橫行鉆孔。盡量復(fù)位骨折，同時(shí)將髕骨上極骨折塊以鋼絲環(huán)形系于脛骨結(jié)節(jié)(圖1)，保持在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)髕韌帶無(wú)張力，并修復(fù)撕裂的股四頭肌腱膜。如果下極為粉碎骨折，可以用絲線適當(dāng)捆扎。如果下極骨塊完整，可以用鋼絲張力帶或螺釘固定。固定完成后可在透視下確定骨折復(fù)位情況，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查骨折塊無(wú)移動(dòng)。

圖1 髕骨上極骨折塊以鋼絲環(huán)形系于脛骨結(jié)節(jié)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日行股四頭肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后第2天被動(dòng)曲伸膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3周逐漸過(guò)渡至主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后2～3個(gè)月患肢逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～12個(gè)月，所有病例均在術(shù)后5個(gè)月以后恢復(fù)正?；顒?dòng)，無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛。按Bostman髕骨骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)8例，良1例。其中1例在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)鋼絲斷裂，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢行走力量已恢復(fù)正常。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，它是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。共有7個(gè)關(guān)節(jié)面，前方有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)，兩側(cè)為髕旁腱膜，后面為關(guān)節(jié)軟骨面。髕骨與周圍的韌帶及肌腱共同形成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)。對(duì)膝關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定、保護(hù)股骨髁部、增強(qiáng)股四頭肌伸膝力量、伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車作用。髕骨下極是伸膝裝置的樞紐，是伸膝動(dòng)力系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折致使伸膝裝置的連續(xù)性中斷，可造成其伸膝作用喪失。對(duì)于髕骨下極粉碎骨折既往大多采用髕骨下極切除的術(shù)式，從生物力學(xué)的角度看，髕骨下極切除勢(shì)必會(huì)因髕骨變小而縮短了股四頭肌的骨性力臂，使伸膝裝置的動(dòng)力系統(tǒng)不能充分發(fā)揮效能，減弱了股四頭肌的伸膝力量。有報(bào)導(dǎo)在髕骨次全切除后股四頭肌力量將下降15%，而全切后該數(shù)值上升約為50%［2］。同時(shí)可導(dǎo)致髕骨整體下移，使髕股關(guān)節(jié)傳導(dǎo)載荷紊亂，壓力應(yīng)集中，接觸面減小，存留的髕骨與股骨髁的關(guān)節(jié)面不匹配出現(xiàn)“錯(cuò)格現(xiàn)象”和“剪切應(yīng)力”而致晚期產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增大［3］。因此，髕骨下極骨折的治療應(yīng)以恢復(fù)髕骨的完整性和外形，修復(fù)股四頭肌的擴(kuò)張部的撕裂，恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，早期膝關(guān)節(jié)和股四頭肌功能鍛煉為原則。

髕骨下極部分不參與構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)面，復(fù)位要求相對(duì)較低，修復(fù)的主要目的是恢復(fù)伸膝功能的動(dòng)力系統(tǒng)，因此有無(wú)階梯不太重要，只要愈合使髕腱功能恢復(fù)正常就可以了。即使髕骨骨折下極對(duì)位欠佳，遺留有輕度臺(tái)階，也完全可以通過(guò)術(shù)后早期主被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、模造髕股關(guān)節(jié)面而消除其對(duì)后期膝關(guān)節(jié)功能的影響，較髕骨下極切除要好。因此，對(duì)于髕骨下極骨折不必過(guò)于追求解剖對(duì)位，而進(jìn)行反復(fù)操作，以致加重膝關(guān)節(jié)損傷。髕骨下極受股四頭肌鍵和髕韌帶合力的作用，骨折后易發(fā)生骨折塊的翻轉(zhuǎn)、移位，術(shù)中使用克式針或小螺釘固定下極骨折塊，可得到有效預(yù)防。

髕韌帶鋼絲替代法將內(nèi)固定不可靠的髕骨懸浮牽引，以髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)的鋼絲臨時(shí)替代髕骨-髕韌帶的伸膝動(dòng)力機(jī)械效應(yīng)。既消除了骨折端的張力，使骨折斷端在無(wú)張力狀態(tài)下順利愈合，又可牢固固定，達(dá)到了內(nèi)固定的目的?？梢栽缙诨顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，待骨折及韌帶愈合后，取出內(nèi)固定，恢復(fù)其伸膝裝置的功能。

通過(guò)骨折斷端和斷端外的雙重固定，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性與牢固性，有效地恢復(fù)了髕骨的完整性和外形，充分恢復(fù)了伸膝裝置的動(dòng)力系統(tǒng)，并可承受術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練，避免髕骨下極切除后遺留的并發(fā)癥，不失為一種治療髕骨下極骨折的好方法。

1 Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J，et al.Injury，1981，13:196-202.

2 Saltzman CL，Goulet JA，Mc Clellan M，et al.Resultsof treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy.J Bone Joint Surg，1990，72:1279-1285.

3 王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003. 1027.