韓雪峰 付志民 孟憲文 張志宏 張寧

足部潰瘍是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，引起潰瘍的主要原因?yàn)樯窠?jīng)性潰瘍［1，2］。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍，20%為血管性潰瘍，20%為混合性潰瘍。足部潰瘍久治不愈，繼發(fā)感染，引起壞疽，最終導(dǎo)致大約85%的患者下肢截肢［3，4］。因此，如何盡快治愈傷口，恢復(fù)足的功能，最大程度的減少潰瘍復(fù)發(fā)，以避免截肢，是外科醫(yī)生所面臨的重大挑戰(zhàn)。為了探索出一種更加有效的治療方法，我院采用經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)［5］聯(lián)合甲鈷胺、全接觸石膏支具(TCC)治療糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍，取得了滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月至2008年2月糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍患者45例，其中男24例，女21例;年齡(54±7)歲;潰瘍病程(33±13)d。根據(jù)糖尿病足的Wagner分級(jí)法:1級(jí)21例，2級(jí)14例，3級(jí)7例，4級(jí)3例。所有病例均為單純神經(jīng)性潰瘍，排除血管性潰瘍和混合性潰瘍。所有病例隨機(jī)分為2組:對(duì)照組25例，其中男13例，女12例;年齡(54±7)歲;潰瘍病程(33±13)d;血糖(14±5)mmol/L;潰瘍面積(16±4)mm。治療組20例，其中男11例，女9例;年齡(53±7)歲，潰瘍病程(32±14)d;血糖(13±4)mmol/L;潰瘍面積(16±4)mm。2組患者性別比、年齡、潰瘍病程、血糖、潰瘍面積等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)。(2)足部一處或多處潰瘍。(3)10 g尼龍絲檢查法測(cè)試，足部感覺(jué)異常，有周?chē)窠?jīng)病變［6］。(4)音叉測(cè)定或Biothesiometer測(cè)定振動(dòng)覺(jué)異常。(5)踝肱比(ABI)﹥0.9，踝肱脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)無(wú)異常。(6)排除血管性潰瘍和混合性潰瘍，排除導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的其他疾病。

1.3 方法 患者入院后均控制飲食，胰島素調(diào)節(jié)血糖至正常范圍，潰瘍清創(chuàng)，使創(chuàng)面新鮮，切除周?chē)碾蓦詹Q藥，使用敏感抗生素控制感染。治療組在此基礎(chǔ)上行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療(500μg，2次/d，靜脈滴注)、全接觸石膏支具固定。手術(shù)方法如下:腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，助手保持患肢伸膝位，足盡量背伸使跟腱緊張，術(shù)者摸清跟腱的位置，取兩個(gè)針頭，第一個(gè)垂直插在跟腱止點(diǎn)上方、跟腱中央，第二個(gè)垂直插在約腱腹交界處的跟腱中央。注意避免損傷血管神經(jīng)，用11號(hào)尖刀以針頭固定部位為界限，分別從左右側(cè)方刺入橫切跟腱的一半。將足緩慢用力背伸，使切斷的跟腱滑動(dòng)延長(zhǎng)，此時(shí)能聽(tīng)到肌腱撕裂的聲音。術(shù)后全接觸石膏支具固定6周。

1.4 療效判定 痊愈:潰瘍完全愈合。有效:潰瘍面積縮?。?0%。無(wú)效:潰瘍不愈合。總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。所有病例隨訪3年，觀察復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，痊愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病例療效比較

3 討論

糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍常發(fā)生在胼胝形成后的足趾、足跖，因此治療的關(guān)鍵是減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫?，以促進(jìn)足底潰瘍的愈合?，F(xiàn)臨床上常用的糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍的治療方法有:(1)足部制動(dòng)、穿可以將重量負(fù)荷轉(zhuǎn)移到低壓力區(qū)的鞋或支具［7］。該治療無(wú)創(chuàng)傷性，有一定的治療效果，但潰瘍愈合慢，愈合率低。(2)高壓氧療(高壓氧靴，高壓氧艙)，理論上高壓氧可以促進(jìn)傷口的愈合，但尚無(wú)有說(shuō)服力的報(bào)道和一致的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。(3)局部應(yīng)用多種生長(zhǎng)因子(如血小板衍生生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等)，可取得一定效果，但使用單一生長(zhǎng)因子效果不好［8］。(4)足趾潰瘍修復(fù)術(shù)，該治療不能減輕前足的異常高壓力，潰瘍復(fù)發(fā)率高［9］等。經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)是一種微創(chuàng)小手術(shù)，能將患者行走中的重心從足掌轉(zhuǎn)移到足跟，讓足跟部的脂肪墊緩沖壓力和減輕振蕩，從而減少感染及潰瘍發(fā)生的機(jī)會(huì)，促進(jìn)潰瘍愈合。經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)與傳統(tǒng)的切開(kāi)跟腱延長(zhǎng)術(shù)相比較，具有如下優(yōu)勢(shì):(1)避免了切開(kāi)手術(shù)造成的跟腱纖維鞘、滑膜鞘與跟腱的粘連。(2)避免了切開(kāi)手術(shù)造成的腱旁組織剝離和血運(yùn)破壞。(3)手術(shù)微創(chuàng)、損傷小，傷口無(wú)需縫合，無(wú)菌敷料包扎即可。(4)由于大量膠原纖維及纖維細(xì)胞增生，愈合后的跟腱強(qiáng)度不小于切開(kāi)手術(shù)后的跟腱強(qiáng)度。

甲鈷胺是一種活性維生素B12制劑，對(duì)神經(jīng)組織具有良好的傳遞性。與普通維生素B12相比，甲鈷胺更容易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞器中，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)再生。甲鈷胺通過(guò)甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)，可以促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙，它還能促進(jìn)軸索內(nèi)結(jié)構(gòu)蛋白的輸送和軸索的再生，提高蛋氨酸合成酶的活性，促進(jìn)髓鞘的主要結(jié)構(gòu)脂質(zhì)卵磷質(zhì)合成從而修復(fù)損傷的髓鞘，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)功能恢復(fù)。

全接觸石膏支具是治療糖尿病足神經(jīng)性潰瘍和足部畸形(如Charcot關(guān)節(jié))的公認(rèn)、有效方法，其原理包括:(1)重新分布足底的壓力。(2)使部分足底的壓力負(fù)載轉(zhuǎn)移到石膏支具。(3)降低行走速度，糾正錯(cuò)誤步態(tài)。(4)逐步糾正足部畸形。(5)讓患足得到充分休息，有效控制水腫。

本研究結(jié)果顯示:治療組與對(duì)照組相比，治療總有效率明顯提高，愈合時(shí)間明顯加快，復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從而證明了經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合甲鈷胺、全接觸石膏支具治療糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍具有滿(mǎn)意的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

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