田金華 吳月芳 李素文

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，因無(wú)排卵而導(dǎo)致不孕，對(duì)這類(lèi)不孕一般的治療方案是應(yīng)用克羅米芬(CC)促進(jìn)排卵，但有10%～15%患者無(wú)效，采用促性腺激素治療仍無(wú)排卵［1］。我院自2006年8月至2010年12月對(duì)應(yīng)用CC治療效果不佳的患者63例采用腹腔鏡下實(shí)施卵巢打孔的手術(shù)治療，隨訪療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)患者63例，年齡20～38歲，平均年齡26.5歲;不孕時(shí)間2～12.5年，平均78個(gè)月。其中原發(fā)性不孕52例，繼發(fā)性不孕11例。均已排除輸卵管、子宮因素、男性因素及其它因素引起的不孕。其中閉經(jīng)26例(41.26%)，月經(jīng)稀發(fā)37例(8.73%)。所有病例均經(jīng)過(guò)CC治療半年以上，其中35例CC用至150 mg/d而仍失敗。

1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照鹿特丹會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］: (1)排卵稀發(fā)或無(wú)排卵;(2)臨床和(或)生化的高雄激素癥; (3)多囊卵巢:超聲檢查卵巢直徑約0.2～0.9 cm，卵泡≥10～12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mm3。排除其他因素導(dǎo)致高雄激素血癥。即符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)者即可診斷。

1.3 方法 患者月經(jīng)干凈或應(yīng)用黃體酮撤退性出血干凈后3～7 d進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療。在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，患者膀胱截石位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，臍輪下緣作1 cm切口，氣腹針行人工氣腹，于下腹左右分別穿1個(gè)約0.5 cm的穿刺點(diǎn)。在腹腔鏡下對(duì)多囊卵巢應(yīng)用電灼打孔，每側(cè)卵巢打4～6個(gè)孔，同時(shí)取少量卵巢組織做病理。術(shù)中直視下用亞甲藍(lán)液行輸卵管通暢試驗(yàn)，均通暢。術(shù)中應(yīng)用抗生素一次預(yù)防感染。

1.4 觀察及處理 術(shù)前3 d及術(shù)后1個(gè)月檢查患者促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)并進(jìn)行比較。用基礎(chǔ)體溫測(cè)定及B型超生監(jiān)測(cè)排卵情況。若術(shù)后3個(gè)月患者仍沒(méi)有排卵，加用CC促排卵。對(duì)受術(shù)著進(jìn)行隨訪，觀察其月經(jīng)恢復(fù)情況、排卵及妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn) 患者雙側(cè)卵巢均增大，表面光滑，包膜增厚，呈灰白色。包膜下顯露多個(gè)卵泡，但無(wú)排卵征象。術(shù)后病理回報(bào)見(jiàn)卵巢組織中有多個(gè)始基卵泡。

2.2 月經(jīng)恢復(fù)情況 63例患者術(shù)后月經(jīng)均有所改善。術(shù)前閉經(jīng)的26例，恢復(fù)正常月經(jīng)周期20例，其中加用CC后恢復(fù)正常月經(jīng)周期5例，恢復(fù)月經(jīng)但月經(jīng)稀發(fā)1例。術(shù)前月經(jīng)稀發(fā)37例，恢復(fù)正常月經(jīng)周期32例，加用CC后恢復(fù)正常周期5例。

2.3 術(shù)后排卵率和妊娠率 術(shù)后根據(jù)基礎(chǔ)體溫測(cè)定和B型超聲監(jiān)測(cè)排卵情況。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵功能42例(66.66%)，加用CC后恢復(fù)排卵功能12例，排卵率85.71%。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠30例，早孕自然流產(chǎn)3例，7～12個(gè)月妊娠13例，早孕自然流產(chǎn)1例，12～24個(gè)月妊娠1例，隨訪24個(gè)月，累積妊娠率71.42%，流產(chǎn)率9.1%。無(wú)多胎妊娠、畸胎和卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生。

2.4 術(shù)后血清中性激素變化 術(shù)后血中LH、T水平及LH/ FSH比值較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)，F(xiàn)SH、E2輕度升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PCOS患者手術(shù)前后血激素水平變化 n=63，±s

表1 PCOS患者手術(shù)前后血激素水平變化 n=63，±s

時(shí)間 T(nmol/L)E2(pmol/L)LH(U/L) FSH(U/L)LH/FSH術(shù)前3.20±0.21 279±26 35.8±2.8 12.7±1.6 2.8±0.6術(shù)后 1.51±0.22 294±23 20.3±1.8 13.6±0.8 1.5±0.3 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療PCOS的優(yōu)勢(shì) PCOS是婦科臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，病因尚不明確，目前無(wú)根治的方法。近年由于腹腔鏡手術(shù)的興起，為PCOS的治療開(kāi)辟了新的治療途徑，手術(shù)治療PCOS主要有腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)和卵巢楔形切除術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)及藥物促排卵治療比較，腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì):(1)卵巢楔形切除術(shù)術(shù)后排卵不持久，半年后無(wú)排卵者達(dá)50%以上;易引起盆腔粘連，而由功能性不孕轉(zhuǎn)為機(jī)械性不孕［3］，現(xiàn)臨床已不常用。(2)可接受性強(qiáng)。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，且可以診斷及治療同時(shí)進(jìn)行，康復(fù)快、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快，花費(fèi)少，因而更容易為患者接受。(3)同時(shí)可減少促排卵藥物治療所致的卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠、流產(chǎn)等并發(fā)癥。本文應(yīng)用腹腔鏡下卵巢電孔治療PCOS患者63例，排卵率達(dá)85.71%，術(shù)后2年妊娠率達(dá)71.42%，療效與文獻(xiàn)報(bào)道相近［4］。因此，對(duì)于CC抵抗的PCOS患者，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)為優(yōu)先選擇。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療PCOS的機(jī)制 卵巢打孔與卵巢楔形切除治療PCOS的機(jī)制相同，是通過(guò)對(duì)卵巢的局部起作用的。其手術(shù)療效與以下因素有關(guān):減少了PCOS患者的卵巢體積、減少了雄激素的過(guò)度分泌，而使FSH水平升高，促使新的卵泡生長(zhǎng)。另外，卵巢多點(diǎn)打孔，引流含有高濃度雄激素的卵泡液，使卵巢張力減小，卵巢組織不再受壓，改善卵巢組織血循環(huán)，間質(zhì)水腫消退，利于卵巢功能的恢復(fù)和卵泡的發(fā)育［5］。

3.3 操作注意事項(xiàng) (1)應(yīng)盡量將卵巢提至子宮上方，避免損傷周?chē)K器。(2)距離卵巢門(mén)10 mm范圍內(nèi)不予挾持牽拉以防引起撕裂出血。(3)止血要充分，沖洗充分，避免血塊及壞死組織殘留在卵巢上。(4)術(shù)中要注意避免電凝過(guò)度，否則會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的減退?？傊?，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療PCOS，術(shù)后患者能取得較高的排卵率和妊娠率，簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效好，且術(shù)后近期并發(fā)癥較少見(jiàn)，是目前治療PCOS比較理想方法之一，有臨床推廣價(jià)值。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999. 2206，2196.

2 The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus-worrkshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS).Hum Reprod，2004，19:41-47.

3 童莉，盧海明，朱進(jìn)梅.多囊卵巢綜合征所致不孕癥腹腔鏡術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005，21:2321-2322.

4 Armar NA.Laparoscopic ovarian diathermy:an effective treatment for anti-oestrogen resistant anovulatory infertility inwomen with the polycystic ovary syndrome.Brit J Obstet Gynecol，1993，100:161.

5 黃艷君.腹腔鏡手術(shù)治療多囊卵巢綜合征35例療效觀察.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:1617.