董連 王煥杰

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種原因的心臟病發(fā)展的終末階段，是心血管患者主要致死原因，因而受到臨床重視。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑(ARB)是高血壓病的降壓藥物之一，臨床研究已經(jīng)證實(shí)，該類藥物可延緩心室重構(gòu)，阻止或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，從而改善心功能。β受體阻滯劑因其能對抗心力衰竭時交感神經(jīng)激活，從而改善心力衰竭預(yù)后，降低病死率［1］。因此，在治療CHF時，我們在常規(guī)強(qiáng)心、利尿等治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦和倍他樂克，取得滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年4月至2010年10月我院門診及住院的CHF患者99例，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病43例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病3例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病3例，均為心臟超聲證實(shí)左心室增大，射血分?jǐn)?shù)小于或等于40%的患者，男68例，女31例;年齡(58±14)歲，根據(jù)臨床癥狀，按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)分組，心功能Ⅱ級17例，心功能Ⅲ級63例，心功能Ⅳ級19例。將患者隨機(jī)分為2組，治療組53例，對照組46例;均除外肝腎功能不全，嚴(yán)重竇性心動過緩，低血壓，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，及支氣管哮喘患者。2組一般情況具有可比性。

1.2 方法 對照組給予臥床休息，限鹽，強(qiáng)心(地高辛0.125～0.25 mg，1次/d)，利尿(呋噻米20～40 mg，1～2次/d，螺內(nèi)酯20～40 mg，1～2次/d)治療。治療組心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦75 mg，1次/d，倍他樂克6.25 mg/次，2次/d。2周內(nèi)根據(jù)病情變化，如心率、血壓情況逐漸加量，厄貝沙坦75～150 mg，1次/d，倍他樂克12.5～25 mg/次，2次/d，如用藥后心力衰竭加重或靜息心率 ＜55次/min或收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及時減量或緩慢停藥。心功能Ⅳ級者經(jīng)常規(guī)治療待病情穩(wěn)定后，再給予倍他樂克治療，總療程6個月。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善Ⅱ級或以上者為顯效，心功能改善Ⅰ級者為有效，心功能改善不明顯或惡化者為無效?？傆行轱@效+有效。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)心功能不全改善情況判定臨床療效，同時注意心率、血壓的變化，采用多普勒超聲心動圖監(jiān)測治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)，記錄6 min步行距離(6MWT)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后6MWT比較 見表2。

表2 2組治療前后6MWT比較 m，±s

表2 2組治療前后6MWT比較 m，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組(n=53) 227±56 314±83*#對照組(n=46) 230±54 287±75*

2.3 2組心功能、血壓及心率比較 見表3。

表3 2組治療前后心功能、血壓及心率比較 ±s

表3 2組治療前后心功能、血壓及心率比較 ±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05，△P＜0.01

指標(biāo) 治療組(n=53)治療前 治療后對照組(n=46)治療前 治療后LVEF(%) 37.9±3.6 64.4±4.1＊△36.5±4.2 41.2±6.5 LVDd(mm) 65.3±4.2 54.9±3.6*# 66.1±4.1 59.7±3.7血壓(mm Hg) 157±36/ 108±21 121±24/ 75±28* 161±29/ 113±19 137±22/ 81±24*心律(次/min) 103±27 71±12* 114±15 82±23*

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中出現(xiàn)心衰加重1例，經(jīng)倍他樂克適當(dāng)減量，利尿劑適當(dāng)加量后癥狀逐漸緩解，出現(xiàn)頭暈，可耐受2例，隨著治療進(jìn)展癥狀逐漸減輕。治療過程中未出現(xiàn)咳嗽，嚴(yán)重低血壓及心動過緩。

3 討論

CHF是老年患者的常見死亡原因，并日益成為一種嚴(yán)重的心血管問題［2］。CHF的傳統(tǒng)治療主要是增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷，目前認(rèn)為心力衰竭的本質(zhì)是神經(jīng)體液的活化以及心肌的重構(gòu)［3］，因此，在原有強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)張血管的基礎(chǔ)上，加用ACEI或ARB類，β-受體阻滯劑對患者的癥狀的改善及預(yù)后有利。

CHF是一組復(fù)雜的臨床癥候群，在其發(fā)生發(fā)展過程中，始終有交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，利鈉肽激活等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激素激活因素的參與，這種激活短時間內(nèi)可能維持循環(huán)與重要器官的灌注，長期活性增高則可以使心率加快，外周血管阻力增加，β受體密度下調(diào)，敏感性降低，促進(jìn)水鈉潴留，以及促進(jìn)心肌重構(gòu)與心室重構(gòu)，心室前后負(fù)荷增高，進(jìn)一步加重心力衰竭［4］。我們聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦與倍他樂克治療心力衰竭取得了較滿意的臨床療效，考慮機(jī)制如下:心臟和大血管中約80%AngⅡ是通過非ACEI依賴性旁路(胃促胰酶，組織蛋白酶等)發(fā)揮作用，ACEI只抑制經(jīng)典的AngⅠ轉(zhuǎn)換為AngⅡ的途徑，非經(jīng)典途徑未被抑制，因此長期使用會出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象，即開始使用時，醛固酮(ALD)水平迅速減低，但以后ALD水平減低作用趨于微弱或不恒定。另外ACEI因抑制緩激肽降解而使臨床約20%患者出現(xiàn)頑固性咳嗽及罕見的血管神經(jīng)性水腫。而厄貝沙坦屬高選擇性AngⅡ～Ⅰ(ATIR)受體拮抗劑，可阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngⅡ與ATI結(jié)合，而對緩激肽代謝無影響，因此對AngⅡ作用的阻斷更完全，且不會引起咳嗽等不良反應(yīng)。倍他樂克系高選擇性β1受體阻滯劑，可以降低交感神經(jīng)興奮性，阻斷兒茶酚胺與心肌細(xì)胞上的β1受體結(jié)合，使β1受體密度上調(diào)，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，有效保護(hù)心肌，防止心力衰竭的進(jìn)一步加重，從而改善心功能。倍他樂克有利于降低心肌耗氧量，延長舒張期充盈，延長冠狀動脈舒張期灌注時間，改善心肌供血。通過降低心臟的自律性，降低異位心律，減少并防止致命性心律失常的發(fā)生［5］。

本研究結(jié)果表明，CHF患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿治療的基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦和倍他樂克聯(lián)合治療，可明顯改善患者的心功能，顯著減少患者的住院率，提高患者的生活質(zhì)量。

1 劉文成，弓榮泉，祁子君，等.纈沙坦與依那普利治療慢性充血性心力衰竭療效比較.河北醫(yī)藥，2010，32:1552-1553.

2 周維光，丁繼軍.厄貝沙坦治療充血性心力衰竭92例臨床療效觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8:17-19.

3 蔣玲君，胡建新.安博維聯(lián)合倍他樂克對充血性心力衰竭的療效觀察.江西醫(yī)藥，2007，42:861-862.

4 張玲，李楓.卡維地洛治療慢性充性心力衰竭的臨床觀察.中國基層醫(yī)藥，2009，16:1108.

5 金順實(shí).美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭例臨床療效觀察.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2009，8:33.