潘秀平 王 凱

河北省新樂(lè)市醫(yī)院婦產(chǎn)科(050700)

本院自 2002年 12月 ～2008年 3月,共有 133例垂體催乳素瘤不孕女性接受治療,按照就診時(shí)垂體催乳素瘤的治療狀況進(jìn)行分組,比較催乳素瘤治療方法對(duì)不孕癥治療結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 觀察對(duì)象同時(shí)具備：①育齡已婚女性不孕癥診斷明確;②已確診為垂體催乳素瘤患者,無(wú)論是否已經(jīng)接受手術(shù)或放射治療;③夫婦雙方有生育要求并接受助孕指導(dǎo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有下列情況之一：①確診為女性生殖系統(tǒng)器質(zhì)性缺陷而無(wú)法完成受孕者;②男方為不育患者。

1.2 分組

按照不孕癥治療時(shí)垂體腺瘤的治療情況分為：①A組 γ刀治療,29例(含手術(shù)結(jié)合 γ刀治療 18例);②B組單純手術(shù)治療,91例;③C組未進(jìn)行手術(shù)或者放射治療,13例。

1.3 不孕治療方法

應(yīng)用溴隱亭誘發(fā)排卵治療,首次用藥劑量為1.25mg,每日 1次,并根據(jù)耐受情況、血催乳素(PRL)水平和臨床效果調(diào)整用量。同時(shí)指導(dǎo)夫婦同房以獲得最大受孕機(jī)率。溴隱亭最大劑量≤25mg/d,溴隱亭治療≥2年仍未受孕者視為不能受孕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

133例接受治療的垂體催乳素瘤育齡婦女,平均年齡 26.69(22～41)歲,124例成功受孕,受孕成功率 93.23%。113例正常分娩,占受孕者的91.23%。其中早產(chǎn) 9例,新生兒存活;流產(chǎn) 11例,占受孕者的 8.87%。在 113例分娩病例中,垂體腺瘤手術(shù)后尿崩癥 3例,有視野缺損 6例。C組病例磁共振(MRI)提示垂體腺瘤直徑均 ＜1cm;且治療前血 PRL水平均 ＞9.1nmol/L,其中 8例 ＞22.75nmol/L。妊娠期出現(xiàn)頭痛 16例,其中 C組 1例妊娠晚期出現(xiàn)頭痛伴視野缺損,產(chǎn)后 6個(gè)月行神經(jīng)外科手術(shù);7例自然緩解;其余調(diào)整溴隱亭治療后癥狀緩解。新生兒中,A組出現(xiàn)脊柱裂 1例,其余各組無(wú)先天性畸形嬰兒出生,先天畸形發(fā)生率8.85‰。雙胎 5例,占分娩總數(shù)的 4.42%。流產(chǎn)率A組高于 B組和 C組(P＜0.05),正常分娩率 B、C兩組高于 A組(P＜0.01)。見(jiàn)表 1。

3 討論

垂體催乳素瘤所造成的高催乳素血癥是不孕癥的重要因素之一。垂體腺瘤的發(fā)病率在女性高達(dá)1/1 050,其中催乳素瘤占 40%～60%[1],女性催乳素瘤多見(jiàn)于 20～30歲[2],育齡期為高發(fā)階段。

表 1 133例垂體泌乳素瘤育齡婦女輔助生育結(jié)果[例(%)]

有生育要求的垂體催乳素瘤患者治療既包括垂體腺瘤的治療,又包括恢復(fù)生育能力的治療(以下簡(jiǎn)稱不孕治療),兩方面治療不是獨(dú)立進(jìn)行的,但因分階段處理,相互影響。本組病例可以發(fā)現(xiàn),在恢復(fù)生育并妊娠的患者中,部分病例有頭痛及神經(jīng)損害;而垂體瘤的外科治療又直接影響生育能力的恢復(fù)。只有制定合理的治療方案,才能獲得最佳結(jié)果。

血清 PRL水平是診斷催乳素瘤特別是催乳素微腺瘤的重要內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo),也是判斷療效的可靠指標(biāo)。明顯升高的 PRL水平(＞9.1nmol/L),可以肯定催乳素瘤的診斷[2]。

PRL＜22.75nmol/L的患者,外科治療可糾正PRL[3]。當(dāng) PRL＞22.75nmol/L時(shí),外科手術(shù)使 PRL降至正常水平的機(jī)會(huì)很小,建議先用藥物治療。約75%的大型腺瘤患者在服藥 6～8周內(nèi)可使腫瘤縮小,但只有在堅(jiān)持服藥的情況下對(duì)分泌催乳素的腫瘤才起作用。服用溴隱亭的患者中只有約 1%的催乳素瘤患者腫瘤繼續(xù)增大。溴隱亭可使生育能力恢復(fù),妊娠期間堅(jiān)持服藥先天性畸形兒的發(fā)生率為3.3%,自然流產(chǎn)率為 11%,與正常情況下一致。停藥可使催乳素瘤迅速長(zhǎng)大,妊娠也可使腫瘤長(zhǎng)大。溴隱亭長(zhǎng)期治療可降低以后外科手術(shù)的治愈率,微腺瘤的患者服用溴隱亭 1年后,由于纖維化,可使外科手術(shù)的治愈率降低 50%。因此,如欲行外科手術(shù)治療,需在服溴隱亭治療的 6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行[3]。PRL＞22.75nmol/L,且藥物治療不能控制腫瘤生長(zhǎng),應(yīng)選擇外科手術(shù),治療效果應(yīng)在術(shù)后 4～6周出現(xiàn)。外科手術(shù)后繼續(xù)藥物治療可糾正 PRL水平[3]。

放射治療使不能受孕的比例增加,本文 B組和C組成功率均高于 γ刀組,說(shuō)明 γ刀治療不利于生育率提高,甚至對(duì)生育功能有損害。有生育要求的垂體腺瘤患者,生育前應(yīng)避免放療。垂體微腺瘤一般認(rèn)為是 γ刀和 X刀治療的最佳適應(yīng)證。但是由于目前的影像學(xué)定位設(shè)備不可能精確地顯示、區(qū)分微腺瘤和正常垂體,治療靶區(qū)的確定存在一定程度的盲目性。另外,大部分微腺瘤的生長(zhǎng)形狀并不規(guī)則,計(jì)劃靶區(qū)很難與腫瘤完全適形。因此腫瘤得到良好覆蓋的同時(shí)往往要以犧牲部分正常垂體為代價(jià),而在保留正常垂體的前提下又可能使部分腫瘤得不到良好控制。因此對(duì)有生育要求的患者不宜以γ刀和X刀為首選治療方法[2]。放射性腦損傷隨時(shí)間可以出現(xiàn)照射區(qū)的不同病理表現(xiàn),據(jù)統(tǒng)計(jì),出現(xiàn)水腫型的時(shí)間平均為 3.65(1～7)年,出現(xiàn)液化壞死型的時(shí)間平均為 6.83(3.5～11)年,出現(xiàn)萎縮鈣化型的時(shí)間平均為 8.03(5～12)年,因此可以大致看出此 3型病變?cè)诔霈F(xiàn)時(shí)間上有一定順序性[4]。腦放射性損傷根據(jù)放射反應(yīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間將其分為急性損傷、早期遲發(fā)損傷和晚期遲發(fā)損傷[5,6]。早期延遲反應(yīng)期發(fā)生于完成放射治療后半年至 1年,晚期延遲反應(yīng)期潛伏期為 1～15年[7]。因此,放療后繼發(fā)腦損害的病程,有可能使這類不孕患者錯(cuò)過(guò)最佳生育年齡。

對(duì)于有生育要求的垂體催乳素瘤患者,根據(jù)垂體腺瘤的大小、分泌功能、腫瘤治療狀況、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及患者年齡等因素,制定治療方案和順序,才能獲得最佳治療結(jié)果。

1 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：492.

2 吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：308,313,334.

3 趙繼宗.臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：90,94.

4 王欣璐,尹吉林,李向東,等.鼻咽癌放療后遲發(fā)性放射性腦病的PET/CT影像分型[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(3)：323.

5 申文匯,王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2001：33 ～ 37.

6 唐啟信.臨床放射生物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：116～123.

7 陳群,劉啟勇,姜紅,等.伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生放射性腦病的原因分析及治療[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志,2005,18(6)：366.