李榮源，薛桂月，陳青云，辛振璐

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌—代謝疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂［10］。糖尿病公認(rèn)的治療方法有運動療法、飲食療法和藥物療法，長期以來，運動被認(rèn)為是2型糖尿病治療方法中的基石［4］。但因為糖尿病患者運動依從性較差，因此，極大的阻礙了該療法在臨床上的推廣。鑒于此，本課題在已經(jīng)成功開發(fā)系列糖尿病量化運動處方并正處在臨床推廣階段的基礎(chǔ)上，通過研究該系列運動處方對2型糖尿病患者的臨床康復(fù)效果，為在臨床治療中推廣該系列運動處方提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］的2型糖尿病患者80例（年齡20～60歲，男42例，女38例），排除糖尿病腎?。á羝冢?、嚴(yán)重心、腦血管疾病、增殖性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。將入選病人按年齡分為A組（20～40歲）、B組（41～60歲）；并根據(jù)體重指數(shù)（BMI）再各分為兩個亞組，BMI＜25，為A1、B1組，BMI≥25，為A2、B2組，每組各20例。各組病人性別、年齡、病程及病情比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)工具

采用由廣西醫(yī)科大學(xué)與廣西體育高等?？茖W(xué)校聯(lián)合協(xié)作研究完成、并獲2008年廣西衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎二等獎的《糖尿病量化運動處方》為運動模板［6］，該系列處方包括5個等級運動處方：處方1適合糖尿病病重臥床、癱瘓或其他原因必須臥床的患者，該處方根據(jù)中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識，選取相關(guān)經(jīng)絡(luò)和穴位采用揉、拿、扣、拍打、滾、揉捏等手法進(jìn)行推拿，同時輔以病人主動參與的抗阻力量練習(xí)；處方2為糖尿病有多種較嚴(yán)重慢性并發(fā)癥不能下床運動或因肌肉力量弱無法下床運動的患者設(shè)計，以肌肉的伸展及關(guān)節(jié)的牽伸運動為主；處方3針對糖尿病有慢性并發(fā)癥，日常活動不受限但尚不能進(jìn)行劇烈跑跳運動的患者設(shè)計，主要是改良的太極拳運動；處方4為輕、中型糖尿病患者或有輕微糖尿病慢性并發(fā)癥的患者設(shè)計，動作來源于有氧保健體操中無沖擊力和低沖擊力的動作，節(jié)奏以兩拍一動為主，通過運動的節(jié)奏、肢體運動軌跡和幅度等的變化來控制運動強(qiáng)度；處方5為中青年輕型、無并發(fā)癥的2型糖尿病、糖尿病前期（糖耐量受損）等類型患者設(shè)計，是在處方4的基礎(chǔ)上增加了一些高沖擊力的動作并配以基本步伐演變而成。

1.3 治療方法

每位患者在原藥物治療方案不變的情況下，由課題組成員帶領(lǐng)進(jìn)行運動，全程監(jiān)護(hù)。運動時間選擇在晚餐后1h開始，每位患者均從運動強(qiáng)度最小的處方1開始，然后，依次遞增至運動強(qiáng)度最大的處方5，每級處方連續(xù)運動3天，每個運動處方的運動時間設(shè)為60min。運動前、運動結(jié)束即刻、運動結(jié)束后4h及12h分別測定血糖、血氧飽和度、血壓、心率及患者的疲勞程度，記錄低血糖反應(yīng)情況以及運動損傷情況，同時，運用能量監(jiān)測儀測定患者在進(jìn)行不同等級處方運動時所消耗的能量。觀測完患者進(jìn)行3天5個等級處方的運動后，醫(yī)生根據(jù)患者血糖、血氧飽和度、血壓、心率、患者的疲勞程度及能量消耗情況，確定其中一個最適宜該個體的運動處方進(jìn)行為期3個月的運動。

1.4 觀察指標(biāo)

評估患者3個月運動前、后血糖、血脂和體質(zhì)等指標(biāo)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行常規(guī)數(shù)理統(tǒng)計，計量資料采用自身前后配對t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗，取P＜0.05為顯著性水平，P＜0.01為非常顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 各組患者選擇處方情況及預(yù)實驗中發(fā)生疲勞情況

從各組患者選擇處方情況看（表1），A組沒有患者選擇處方1和處方2，B組沒有患者選擇處方5，無論A組或B組，大部分患者選擇的是處方3和處方4；從預(yù)實驗中患者發(fā)生疲勞的情況看（表2），除個別為重度疲勞（僅處方5）、少數(shù)為中度疲勞（處方4和處方5）外，處方1和處方2多數(shù)沒有疲勞感，處方3、處方4和處方5多數(shù)為輕度疲勞感。

表1 本研究各組患者對處方的選擇情況一覽表 （n=20）

表2 本研究各級運動處方疲勞程度的例數(shù)及比例一覽表

2.2 量化運動處方對糖尿病患者血糖指標(biāo)的影響

與運動前比較，各組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均明顯降低（P＜0.01；表3）。

2.3 量化運動處方對糖尿病患者血脂指標(biāo)的影響

3個月干預(yù)后各組TG和TC均有下降，其中，TG的降低不理想，僅B1組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而TC的降低較明顯，除B2組差異不顯著外，B1組呈顯著性差異（P＜0.05），A1、A2組呈非常顯著性差異（P＜0.01，表4）。

2.4 量化運動處方對糖尿病患者部分體質(zhì)指標(biāo)的影響

3個月干預(yù)期后，腰圍、臀圍、體重的減少在BMI≥25組均有顯著性差異（P＜0.01或P＜0.05），而BMI＜25組的變化無差異（表5）。

1.College of Physical Education and Health Science，Guangxi University for Nationality，NanNing 530006，China；2.Guangxi College of Physical Education，Nan-Ning，530001，China；3.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，China.

表3 本研究各組入組前及出院后3個月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白變化一覽表 （±S）

表3 本研究各組入組前及出院后3個月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白變化一覽表 （±S）

注：與干預(yù)前相比，＊P＜0.01，▲P＜0.05；下同。

n 空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（％）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 9.17±3.14 5.76±0.96＊ 13.78±4.49 7.37±1.52＊ 11.35±3.05 6.67±0.94＊A2 20 9.14±3.98 5.44±1.04＊ 12.57±6.78 6.80±1.09＊ 9.40±2.76 6.36±0.63＊B1 20 9.93±5.16 5.66±0.67＊ 12.33±5.82 6.97±0.97＊ 9.68±3.89 6.46±0.89＊B2 20 9.75±3.35 5.79±0.90＊ 12.61±4.17 7.20±1.89＊ 8.99±2.14 6.79±0.83＊

表4 本研究各組入組前及出院后3個月血脂變化一覽表 （±S）

表4 本研究各組入組前及出院后3個月血脂變化一覽表 （±S）

n TC（mmol/L）TG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 4.03±2.11 3.41±1.82＊ 2.51±2.28 2.21±1.58 A2 20 3.96±1.63 3.53±1.37＊ 2.84±2.08 2.34±1.52 B1 20 3.68±1.89 3.27±2.06▲ 2.93±2.26 2.74±2.18▲B2 20 4.31±1.42 4.09±1.73 2.33±2.19 2.52±2.47

表5 本研究各組入組前及出院后3個月腰、臀圍及體重的變化一覽表 （±S）

表5 本研究各組入組前及出院后3個月腰、臀圍及體重的變化一覽表 （±S）

n 腰圍（cm）臀圍（cm）體重（kg）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 78.24±9.51 78.14±8.35 86.90±8.22 86.23±7.39 55.71±9.56 56.09±9.12 A2 20 86.90±8.22 86.60±8.74＊ 97.55±8.13 95.85±7.42＊ 73.80±12.39 72.50±11.82＊B1 20 83.90±6.55 83.67±6.89 89.14±5.09 88.90±5.18 59.24±6.09 59.17±6.30 B2 20 89.60±8.52 87.95±8.67＊ 95.60±8.20 94.40±8.23＊ 72.00±13.34 70.20±13.72▲

3 分析與討論

3.1 患者選擇處方分析

國內(nèi)、外眾多的對比研究已經(jīng)證明，適當(dāng)?shù)倪\動可以降低糖尿病患者的血糖，提高糖尿病的治療效果，改善糖尿病的預(yù)后。研究還認(rèn)為，糖尿病運動處方應(yīng)以中等強(qiáng)度、較長時間的有氧運動為主。此外，力量練習(xí)除了能提高糖耐量和胰島素受體的敏感性外，還可增強(qiáng)肌力、減少脂肪、改善體形等，近年來已作為有氧運動的輔助手段被納入糖尿病的運動處方中［9］。從本研究選擇處方的情況看，醫(yī)生為患者確定的處方結(jié)果與實驗設(shè)計的初衷及臨床實際吻合，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、只能臥床或不能參加較劇烈運動的糖尿病患者較少，大多數(shù)患者均能參加具有一定強(qiáng)度的體育運動。本課題組的研究表明［8］，糖尿病量化運動處方的運動強(qiáng)度和運動量由小到大依次遞增，處方1至處方3屬微至低強(qiáng)度，處方4和處方5屬中等強(qiáng)度，量化運動處方為不同病情程度、不同疾病階段糖尿病患者的運動治療提供了較大的選擇空間，預(yù)實驗中雖然每個處方選擇的人數(shù)不等，但每個處方均有患者選擇，就充分的說明了這一點。此外，從運動過程中疲勞的發(fā)生情況可說明該系列運動處方的總體運動強(qiáng)度是合適的，同時也說明根據(jù)患者體質(zhì)情況選擇適合的運動處方的重要性，既要有一定的運動強(qiáng)度，也要保證運動的安全，避免運動中出現(xiàn)重度疲勞甚至意外情況的發(fā)生。

3.2 量化運動處方對糖尿病患者血糖指標(biāo)的影響

空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白是反映糖尿病患者血糖變化的有效指標(biāo)。有研究提示，一定強(qiáng)度和持續(xù)時間的運動可使肌肉收縮強(qiáng)度和肌肉血流量增多，骨骼肌對葡萄糖的利用增加，胰島的分泌功能增強(qiáng)，對于治療糖尿病有積極作用［15］；運動還可增強(qiáng)胰島素敏感性，增加肌肉內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4（GLUT4）以及決定其轉(zhuǎn)運率的轉(zhuǎn)運蛋白mRNA的含量增加，從而使肌肉攝取葡萄糖增加，受體作用改善，胰島素抵抗減輕［2］。另外，持續(xù)運動增加交感神經(jīng)興奮性，可減少胰島素分泌及產(chǎn)生胰島素抵抗的危險因素，而且，規(guī)律運動可增加患者愉快的心情，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)平衡能力，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性，使運動后兒茶酚胺分泌減少，從而增加肌糖原合成和細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸的清除，進(jìn)一步降低血糖［11］。本研究表明，經(jīng)3個月的運動干預(yù)，與運動前比較，各組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均明顯降低（P＜0.01），取得了與同類研究類似的結(jié)果［2，11］，表明糖尿病量化運動處方可有效改善糖尿病患者的血糖水平。

3.3 量化運動處方對糖尿病患者血脂指標(biāo)的影響

高脂血癥是2型糖尿病發(fā)生的主要危險因素之一，且常與糖尿病合并存在，同時也是糖尿病發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥的獨立預(yù)測指標(biāo)。因此，對2型糖尿病患者而言，減肥降壓、降血脂與控制血糖同等重要，這也是防治糖尿病并發(fā)癥，降低死亡率的主要手段。研究表明，運動能有效改善脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，運動時腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，均可提高肌肉和脂肪組織內(nèi)脂肪酶的活性，活化β氧化途徑，使肌肉更多的攝取和利用游離脂肪酸（FFA）及膽固醇；此外，運動可以提高高密度脂蛋白膽固醇受體的基因表達(dá)水平，使低密度脂蛋白膽固醇水平下降，高密度脂蛋白水平上升，促進(jìn)脂肪的代謝，從而降低血脂水平。

本研究中TG雖有降低但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與運動的時間過短有關(guān)（僅3個月），國內(nèi)、外同類研究干預(yù)的時間均在半年以上［14，3，5］；研究中還發(fā)現(xiàn)，A組（20～40歲）中無論A1（BMI＜25）或A2（BMI≥25）組，TC的降低均有非常顯著性差異，而B組（41～60歲）中僅B1組（BMI＜25）的降低有顯著差異。這可能與以下因素有關(guān)：近年研究表明，不同運動量與某種健康效應(yīng)（如疾病的死亡率、發(fā)生率、與這些疾病有關(guān)的危險因素和生物因子——血壓、血糖、血脂、骨密度等，以及生存質(zhì)量等指標(biāo)）之間存在著某種特定的聯(lián)系，這種聯(lián)系如同醫(yī)藥模式中用藥劑量與疾病治療效果之間的特定關(guān)系一樣，但具體的運動量是多少還有待進(jìn)一步研究，如對于缺乏運動的人而言，增加少許運動量可能就可提高其相應(yīng)的健康水平，而有些健康指標(biāo)的改善必須當(dāng)運動量達(dá)到一定水平時才可獲得一定效果。有學(xué)者針對糖尿病的這種量—效關(guān)系做了進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)低—中等水平、中等水平、劇烈的身體活動分別可降低20％、30％、50％糖尿病的危險率，量—效關(guān)系基本成型，但中、低、高水平運動量具體是多少也依然有待研究［12］。因而就出現(xiàn)了本研究中不同年齡、不同BMI糖尿病患者從事相同運動但對血脂指標(biāo)影響不一致的現(xiàn)象。

3.4 量化運動處方對糖尿病患者部分體質(zhì)指標(biāo)的影響

大量的流行病學(xué)資料表明，肥胖與血糖、血脂及血壓異常有著密切的關(guān)系，肥胖是血糖、血脂及血壓異常的常見誘因，尤其在糖尿病的早期，常常有肥胖的病史［7］。有研究表明，有氧運動可以大量動員脂肪氧化供能，減小脂肪細(xì)胞的體積［1］；運動還可直接改善與腹部多脂有關(guān)的異常代謝，改善血漿脂蛋白、纖維蛋白的活性，使體脂尤其是內(nèi)臟脂肪丟失，因而，運動鍛煉是控制體重、防治肥胖癥的有效措施。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥25的A2、B2組的腰圍、臀圍、體重的減少均有顯著性差異，表明糖尿病量化運動處方可有效降低肥胖糖尿病患者的腰圍、臀圍和體重，從而不斷提高糖尿病患者的體質(zhì)，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

量化運動處方可顯著改善2型糖尿病患者的血糖、血脂和體質(zhì)指標(biāo)，降低糖尿病并發(fā)癥的危險因素，對糖尿病的治療有較好療效；該系列量化運動處方為不同病情糖尿病患者選擇合適自身的運動處方提供了較大的空間，可作為糖尿病常規(guī)運動治療方案在臨床中進(jìn)行推廣。

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