(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇江都,225200)

肺炎是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥,也是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1-2]。2003年,Hilker等[3]稱這種肺炎為卒中相關(guān)性肺炎(SAP)。SAP的正確防治,對(duì)于降低卒中患者的病死率減輕神經(jīng)功能缺損有著重要意義。本研究主要探討卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及護(hù)理體會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年10月～2010年10月在江都市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)入院;②符合1995年第四屆全國腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有急性卒中病變;③住院時(shí)間>24 h;④非氣管插管、氣管切開;⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<10分;⑥排除發(fā)病前有院外感染患者。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的98例患者進(jìn)行回顧性分析,其中男68例,女30例,年齡45～92歲,平均(69.00±9.39)歲。腦出血(包括基底節(jié)區(qū),腦葉、腦干、小腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者42例,腦梗死(包括基底節(jié)區(qū),腦葉、腦干及小腦梗死)56例。

表1 SAP危險(xiǎn)因素中發(fā)生肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度

1.2 方法

收集腦卒中患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間,卒中病史、高血壓病、糖尿病(糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病高滲昏迷,低血糖昏迷)、血脂異常、肺部疾病(慢性支氣管炎,肺氣腫,哮喘)、心臟疾病(急性心肌梗死,心力衰竭)、吸煙指數(shù)(吸煙支數(shù)/d×年數(shù))、飲酒情況;臨床表現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)(昏迷,非昏迷)、吞咽障礙(有嗆咳吞咽困難或吞咽功能篩查試驗(yàn)異常)、嘔吐。

神經(jīng)影像學(xué)檢查:卒中類型(腦出血、腦梗死)、卒中部位。實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平。相關(guān)操作:留置胃管、深靜脈置管;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分;轉(zhuǎn)歸(主要由肺炎引起的生存、死亡等)。

1.3 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

出現(xiàn)下列≥2項(xiàng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室資料:發(fā)熱(體溫>38℃),呼吸道膿性分泌物,新出現(xiàn)低氧血癥[血氧分壓<70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),或者比患者基礎(chǔ)氧分壓低10mmHg],細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L,影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變(胸部CT或X線)。

2 結(jié) 果

SAP發(fā)病率:本研究中,急性卒中患者中有38例發(fā)生SAP,發(fā)病率為39%。

SAP危險(xiǎn)因素中發(fā)生肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度:本研究中38例發(fā)生SAP,男性相對(duì)女性,有腦卒中病史相對(duì)無卒中病史者,有肺部疾病相對(duì)無肺部疾病者,有嗆咳癥狀相對(duì)于無嗆咳癥狀者,N IHSS評(píng)分≥12分相對(duì)于評(píng)分<12分者,年齡≥65歲,營養(yǎng)狀況(差)、免疫功能下降者,吸煙指數(shù)≥40者,昏迷者,平臥體位者,頻繁吸痰、嘔吐者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)性相對(duì)高。見表1。

SAP增加患者死亡率:98例急性腦卒中患者18例死亡,死亡率為18.36%。SAP患者死亡率31.59%,非SAP患者死亡率10.00%。SAP患者明顯增加其死亡率,與非SAP患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肺炎是急性腦卒中的主要并發(fā)癥之一。本研究中,急性卒中患者中有38例發(fā)生SAP,發(fā)病率為39%,與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]的基本一致。腦卒中患者發(fā)生肺炎,也是病情加重和死亡的主要原因之一。本研究顯示,SAP患者死亡率31.59%,非SAP患者死亡率10.00%。SAP患者明顯增加其死亡率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,卒中后相關(guān)性肺炎的正確防治和護(hù)理,對(duì)于降低卒中的病死率,促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù),提高卒中患者生活質(zhì)量具有重要意義。

要加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查。有研究顯示,65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高,年齡每增大1歲,SAP發(fā)生率增高2%;男性患者比女性患者較易并發(fā)肺炎[7]。約16%的急性卒中患者營養(yǎng)不良,隨著病程延長(zhǎng),營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增高,營養(yǎng)不良卒中患者即使無誤吸也會(huì)使發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。卒中誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能下降也促發(fā)SAP的發(fā)生[9-10]。有卒中病史的患者,發(fā)生再次卒中后由于多部位病變或者兩側(cè)大腦半球病變,容易較早出現(xiàn)球麻痹,合并嗆咳而發(fā)生誤吸。同時(shí)昏迷患者呼吸道保護(hù)反射減弱,容易出現(xiàn)胃-食管反流,誤吸發(fā)生概率明顯增高。吸煙者肺功能相對(duì)差,該類患者呼吸道分泌物增多,局部抗病能力下降,增加SAP的發(fā)生率。因此,對(duì)篩查出有上述危險(xiǎn)因素的腦卒中患者給予針對(duì)性護(hù)理,可減少SAP的發(fā)生。

對(duì)于高齡患者,特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重患者要做好保護(hù)性隔離,保持空氣的清潔與消毒,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,避免交叉感染的發(fā)生。營養(yǎng)不良、免疫力下降卒中患者要加強(qiáng)營養(yǎng)支持,做好飲食護(hù)理。對(duì)于多次卒中患者,要加強(qiáng)健康宣教,積極做好三級(jí)預(yù)防。

口腔護(hù)理可減少SAP發(fā)生。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,2～3次/d。采用半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降3倍,病死率也明顯降低。2 h改變1次體位,使患者取半側(cè)臥位、低坡臥位或半臥位,既可以減少誤吸的發(fā)生,又可以減少由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[11]。鼻飼時(shí)或者經(jīng)口進(jìn)食時(shí),頭部應(yīng)抬高30°～45°,并至少保持1 h,當(dāng)有胃潴留、腹脹等情況出現(xiàn)時(shí)停止鼻飼。

昏迷患者,咳嗽反射、咽反射喪失,不能將痰液和分泌物有效排出,極易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。因此,應(yīng)加強(qiáng)翻身、叩背、霧化吸入,霧化器具要專人專用,用后浸泡消毒,以防交叉感染的發(fā)生。護(hù)士要嚴(yán)格掌握吸痰的指征和方法,因?yàn)榉椒ú粚?duì),頻繁吸痰增加了導(dǎo)管對(duì)局部氣管的刺激和損傷及細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,并發(fā)SAP的危險(xiǎn)性明顯增高。意識(shí)清醒者鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,2～3次/d,5～10min/次,無論患者有無痰液,鼓勵(lì)患者進(jìn)行2～3次/d的有效咳嗽動(dòng)作,促使肺部膨脹。

[1] 宋建良,諸國嘉,孫新芳,等.腦卒中患者發(fā)生支氣管-肺炎.醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(5):424.

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