(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院急診科,江蘇太倉,215400)

低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程,近30年來,低血容量休克的治療已取得較大進(jìn)展,然而,其臨床病死率仍然較高[1-3]。低血容量休克的主要死因是組織灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征[2-4]。創(chuàng)傷失血是低血容量休克最常見的原因。據(jù)國外資料統(tǒng)計,創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷死亡例數(shù)的10%～40%[5-7]。本文回顧分析本院急診科2010年1月～2010年12月急救的56例低血容量休克的臨床搶救情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共56例,其中男46例,女10例,年齡6～76歲,平均43歲。致傷原因:車禍致傷29例,高處墜落傷9例,自行摔傷11例,銳器刺傷3例,重物壓傷 1例,砸傷2例,非創(chuàng)傷性 1例。其中單純脾破裂16例;單純肝破裂6例,合并腎破裂1例;腹部開放性損傷5例,合并腸破裂2例,合并腸系膜破裂2例;創(chuàng)傷性腦損4例,合并脾破裂1例,合并肝破裂1例,合并血?dú)庑?例;骨盆骨折7例,合并脾破裂 1例;股骨開放性骨折2例,合并股動脈破裂1例;肋骨骨折合并肝破裂1例,合并血?dú)庑?例。

1.2 搶救要點

病因與診斷:低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降[<90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg)]或脈壓減少(<20 mmHg)、尿量<0.5 m L/(kg·h)、心率>100 次/min、中心靜脈壓<5 mmHg或肺動脈楔壓<8 mmHg等指標(biāo)[8]。因此低血容量休克早期診斷有一定困難,容易出現(xiàn)誤診、漏診。

在早期診斷方面須注意以下幾點:①詳細(xì)詢問病史,注意損傷部位,疼痛和壓痛最明顯處;②短時間內(nèi)出現(xiàn)休克、貧血,多為實質(zhì)性器官或腹內(nèi)大血管破裂,休克出現(xiàn)越早,預(yù)后越差;③常規(guī)導(dǎo)尿,發(fā)現(xiàn)血尿或插管困難,提示泌尿系統(tǒng)損傷;④X線檢查可提示損傷部位;⑤可充分應(yīng)用CT、B超、內(nèi)鏡選擇性血管造影,以減少誤診、漏診。

表1 失血的分級(以體重70 kg為例)

1.3 結(jié)果

經(jīng)急診搶救治療后,53例搶救成功,3例死亡。其中因為重度腦損傷合并血?dú)庑厮劳?例,重度肝破裂合并腎破裂搶救無效死亡1例。

低血容量休克的發(fā)生與否及其程度,取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。成人的平均估計血容量占體重的7%(或70 m L/kg)[9],一個體重70 kg的人約有5 L的血液。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過患者的估計血容量或3 h內(nèi)失血量超過估計血容量的1/2。以失血性休克為例診斷血容量的丟失見表1。

2 急救護(hù)理

2.1 抗休克治療,迅速建立靜脈通路

盡快將患者安置在搶救室使患者安靜,取休克臥位,頭足抬高20°～30°,松解衣服,測量生命體征?；謴?fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵,應(yīng)分秒必爭,最好在測量生命體征時同時進(jìn)行,爭取在第1小時內(nèi)避免死亡。迅速建立2～3條靜脈通路,必要時中心靜脈置管,快速輸液和輸血,補(bǔ)充血容量。使用16～18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈。休克搶救時,輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的操作,應(yīng)選用上肢或頸部靜脈,胸部以上的損傷宜選下肢靜脈,否則可能造成廢用性輸血(輸血未發(fā)揮作用即被排出),影響復(fù)蘇效果。嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開,既可滿足快速輸液輸血的需要,又可測量中心靜脈壓,指導(dǎo)輸液量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足,首先輸入平衡液,后輸入全血或代血漿,二者量比為2:1～3:1。早期輸液速度可達(dá)2 000～3 000m L/h,以維持有效循環(huán)。最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行,可有效防止急性肺水腫。護(hù)士除嚴(yán)格無菌操作外還要有熟練的穿刺技術(shù),穿刺困難者應(yīng)積極配合醫(yī)生作靜脈切開,切勿輪流穿刺延誤搶救。

保持呼吸道通暢,防止窒息:及時徹底清除患者口、鼻內(nèi)分泌物、血塊等,口腔內(nèi)放置口咽通氣管,對呼吸驟停者行人工呼吸,應(yīng)用中樞興奮劑,配合醫(yī)生氣管插管,給予輔助呼吸及高濃度吸氧。

及時控制出血:應(yīng)及早探明出血原因并及早控制出血,立刻采用敷料加壓包扎止血或做好準(zhǔn)備緊急手術(shù)止血,適當(dāng)應(yīng)用止痛藥減輕疼痛,防止疼痛性休克的發(fā)生(腹部創(chuàng)傷不明原因者忌用)。應(yīng)早期使用抗休克褲,既可制止下肢出血,又可壓迫下肢,起到回收血容量、自體輸血的作用,暫時改善重要器官的血液灌注。

其他:疼痛?？杉又匦菘?。在判斷患者沒有顱腦和胸部外傷后,可給予止痛藥,但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用;靜脈輸入5%碳酸氫鈉125m L,以糾正酸中毒;根據(jù)血壓情況使用血管收縮劑升壓藥,改善心功能等。

2.2 一般護(hù)理

生命體征的觀察:密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,每15～30 min測量1次,必要時隨時測量,并做好記錄,或應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)實行動態(tài)監(jiān)測。應(yīng)隨時觀察患者意識表情、皮膚和黏膜及周圍循環(huán)灌注情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師實施急救處理,有頭部外傷者應(yīng)同時監(jiān)測瞳孔和意識的改變。

尿量的觀察:準(zhǔn)確記錄每小時的尿量、顏色及比重。尿量是腎臟灌注狀況的反映,也是判斷休克極為重要的指示。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量,如果患者尿量在30 m L/h以上說明血容量已經(jīng)基本補(bǔ)充、休克緩解,可適當(dāng)減慢輸液速度。pH 7～8,以防止血紅蛋白形成管型,阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化,正常尿比重為1.003～1.030,若在較長時間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。

體溫的觀察:低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的主要原因之一,對其防治應(yīng)予以重視,對體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等。臨床實踐證實,短時間內(nèi)輸入大量低溫液休,影響體溫、血壓回升;在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的,因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張,增加體表血管床容量,影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用,使重要器官的血供減少,不利于抗休克治療,且易導(dǎo)致燙傷。

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