(江蘇省濱?？h人民醫(yī)院兒科,江蘇濱海,224500)

近年來隨著呼吸機(jī)在NICU的廣泛應(yīng)用,危重新生兒的預(yù)后得到了明顯改善,但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)也越來越常見,已成為醫(yī)院主要的獲得性感染,是機(jī)械通氣(MV)失敗的主要原因之一。為探討新生兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,本研究選擇我院N ICUM V>48 h的90例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2008年1月～2010年10月本院NICU收治的MV>48 h的90例新生兒為研究對象。MV前原發(fā)病:肺透明膜病25例,胎糞或羊水吸入綜合征11例,感染性肺炎18例,敗血癥7例,肺出血7例,呼吸暫停6例,缺氧、缺血性腦病10例,顱內(nèi)出血5例,先天性心臟病1例。90例患兒依據(jù)是否并發(fā)VAP分為VAP組49例與非VAP組41例。

所有患兒均經(jīng)口氣管插管常頻MV,采用同步間歇指令通氣或輔助/控制通氣模式,根據(jù)原發(fā)病和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù),常規(guī)口腔護(hù)理與呼吸道管理,撤機(jī)方式為直接撤機(jī)或過渡至鼻塞CPAP撤機(jī)。

參照Elw ard[1]2003年提出的新生兒VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),MV治療48 h后符合以下條件:①胸部X線片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性肺浸潤影;②發(fā)熱;③外周血 WBC計(jì)數(shù)>20.0×109/L或CRP>8 mg/L;④氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。其中胸部X片改變?yōu)樵\斷必要條件,加上其他3條中符合2條即可診斷。

對VAP組與非VAP組發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。危險(xiǎn)因素指標(biāo)包括胎齡、性別、出生體重、分娩方式、上機(jī)時(shí)日齡、MV時(shí)間、反復(fù)氣管內(nèi)吸引(每日≥6次)、是否留置胃管、MV過程中是否再插管、有無肺透明膜病、有無窒息、有無營養(yǎng)不良、是否應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制劑、是否給予胃腸外營養(yǎng)、是否應(yīng)用大劑量靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率

90例MV>48 h患兒發(fā)生VAP 49例,發(fā)生率為54.4%。

2.2 VAP危險(xiǎn)因素分析

90例采用MV的患兒中,性別、分娩方式、窒息情況、胃腸外營養(yǎng)、上機(jī)時(shí)日齡5種因素與VAP發(fā)生無明顯相關(guān)性,而胎齡、出生體重、MV時(shí)間、反復(fù)氣管內(nèi)吸引、留置胃管、再插管、肺透明膜病、營養(yǎng)不良、中樞神經(jīng)抑制劑、IVIG 10種因素與VAP發(fā)生有明顯相關(guān)性(P<0.05),其中應(yīng)用大劑量IVIG為預(yù)防新生兒VAP發(fā)生的保護(hù)因素,見表 1、2 。

表1 危險(xiǎn)因素t檢驗(yàn)結(jié)果

表2 危險(xiǎn)因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果(例/例)

3 討 論

VAP是指經(jīng)氣管插管MV>48h并發(fā)的肺部感染,或原有肺部感染應(yīng)用MV 48 h后又發(fā)生的新的肺部感染。新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不完善,加之人工氣道的建立,使氣管直接對外界開放,失去了正常情況下上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用,病原菌可直接侵入下呼吸道,故新生兒VAP發(fā)生率高。國外文獻(xiàn)報(bào)道新生兒VAP發(fā)生率為28.3%～50.0%[2-3],本文新生兒VAP發(fā)生率達(dá)54.4%,較國外報(bào)道略高。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)氣管插管M V患兒的胎齡、出生體重、MV時(shí)間、反復(fù)氣管內(nèi)吸引(每日≥6次)、留置胃管、再插管、肺透明膜病、營養(yǎng)不良、使用中樞神經(jīng)抑制劑是新生兒VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,應(yīng)用大劑量IVIG是預(yù)防新生兒VAP發(fā)生的保護(hù)因素。出生時(shí)胎齡越小,VAP發(fā)生率越高。出生時(shí)胎齡小,肺發(fā)育成熟度低,免疫功能亦不完善,從而更容易遭受細(xì)菌等各種致病因子的侵襲而發(fā)生VAP。而胎齡又與出生體重和營養(yǎng)不良密切相關(guān),出生體重隨胎齡增加而增加,胎齡越小,營養(yǎng)不良越嚴(yán)重,因此,胎齡小、出生體重低、營養(yǎng)不良新生兒容易發(fā)生VAP。國外有研究表明,VAP發(fā)生率隨MV時(shí)間增加而升高,每增加1天,VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性增加1%～3%[4]。本研究結(jié)果與之一致。余加林[5]報(bào)道氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長,細(xì)菌生物被膜形成的概率越大,發(fā)生VAP的危險(xiǎn)越大。MV時(shí)氣管導(dǎo)管表面形成的細(xì)菌生物被膜可以使細(xì)菌逃避宿主的免疫應(yīng)答和抗生素殺傷。本文提示再插管亦是新生兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道再插管可使VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 6倍[6]。常明等的研究表明,在134例接受MV治療的新生兒中,氣管插管次數(shù)超過2次以上的全部發(fā)生VAP[7]。其中可能的機(jī)制是再插管有增加胃腸內(nèi)容物吸入的可能,同時(shí)也增加了將口咽部條件致病菌移位定植于下呼吸道的機(jī)會(huì)。故呼吸道侵入性操作次數(shù)越多,發(fā)生污染和感染的機(jī)會(huì)越多,VAP發(fā)生率越高。同理,反復(fù)氣管內(nèi)吸引亦可促進(jìn)VAP的發(fā)生。本研究中VAP組反復(fù)氣管內(nèi)吸引(每日≥6次)例次明顯多于非VAP組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

M V患兒常需留置胃管。近年有學(xué)者[8]提出留置胃管時(shí)存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途徑,即胃管可損傷胃腸括約肌功能且刺激咽部而引起惡心嘔吐,將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部,再由咽部進(jìn)入下呼吸道。這種逆行感染的發(fā)生,普遍認(rèn)為主要原因之一是由于胃食道反流的結(jié)果。另外,中樞抑制制作用于延腦極后區(qū)阿片受體可發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng),亦可減少胃腸蠕動(dòng),延遲胃排空,故應(yīng)用中樞抑制劑患兒容易發(fā)生胃食道反流,因此,MV患兒應(yīng)用中樞抑制劑可因胃食道反流而易于發(fā)生VAP。

本研究中肺透明膜病亦是發(fā)生新生兒VAP的危險(xiǎn)因素。肺透明膜病患兒胎齡越小,發(fā)病率越高,胎齡小,出生體重亦低,同時(shí)肺透明膜病患兒肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A和D缺乏增加了對病原體的易感性[9],因此肺透明膜病患兒VAP發(fā)生率高。有文獻(xiàn)報(bào)道早期應(yīng)用大劑量IVIG能降低VAP發(fā)生率,還可阻止肺部感染進(jìn)一步發(fā)展[10]。本研究亦表明應(yīng)用 IVIG為MV新生兒發(fā)生VAP的保護(hù)因素。

[1] Elward AM.Pediatric ventilator-associated pneumonia[J].Pediatr Infect Dis J,2003,22:445.

[2] PetdachaiW.Ventilator-associated pneumonia in anewborn intensive care unit[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2004,35:724.

[3] Apisarnthanarak A,Holzmann-PazgalG,Hamvas A,etal.Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit;characteristics,risk factors,and outcomes[J].Pediatrice,2003,112:1283.

[4] Elw ard A M,W arren D K,Fraser V J.Ventilator-associated pneumonia in pediatric in tensive care unit patints;risk factorsand outcomes.Pediatrics,2002,109(5):758.

[5] 余加林.新生兒機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎[J].臨床兒科雜志,2007,25(3):166.

[6] Rello J,Paiva A,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensue on the diagnosisand treatment of ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2001,120:955.

[7] 常 明,楊 莉.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎86例高危因素及病原學(xué)特點(diǎn)[J].中國新生兒科雜志,2008,23(5):298.

[8] 李華茵,何禮賢,胡必杰,等.胃腔定植菌在機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(2):112.

[9] K ishor U,Madan T,Sarma P U,et al.Protective rolesof pulmonary sufactantporteins,SP-A and SP-D,against lung allergy and infection caused by aspergillus fumigatus[J].Immunobiology,2002,205(4-5):610.

[10] 朱緒亮,趙 玲,楊嘉琛,等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)和高危因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2007,9(6):549.