(武警福建總隊(duì)醫(yī)院麻醉科,福建福州,350003)

酮咯酸氨丁三醇(尼松)作為一種非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成[1],能減輕術(shù)后中重度疼痛。與阿片類藥物相比,酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集鎮(zhèn)痛特性,無(wú)鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等副作用,就藥理特性而言用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[2]。本研究旨在觀察并評(píng)價(jià)酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年2月～2011年1月期間收治的擇期行前列腺激光手術(shù)老年男性患者72例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為2組:酮咯酸氨丁三醇配伍嗎啡組(A組,n=36例)和芬太尼配伍嗎啡組(B組,n=36例)。A組年齡(73.28±5.13)歲,身高(160.24±6.35)cm,體重(56.36±5.20)kg;B組年齡(73.13±6.43)歲,身高(161.10±5.64)cm,體重(55.87±5.09)kg。2組病人ASA評(píng)分、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在手術(shù)前嚴(yán)格篩選鎮(zhèn)痛病例,排除正在使用喹諾酮類抗生素;阿司匹林類藥物過(guò)敏;對(duì)酒精及其他非甾體抗炎藥過(guò)敏;嚴(yán)重的肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙;支氣管哮喘病史;消化道潰瘍病史;疑有或確診有腦血管出血,有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。開放靜脈后施行L3-4棘突間隙硬膜外腔穿刺,成功后置腰穿針,見腦脊液溢出并回抽通暢注入0.75%的布比卡因1.5m L,硬膜外腔留管3 cm,麻醉平面上界控制在T10以下,腰麻后1 h硬膜外給1.0%利多卡因2 m L(含5μg腎上腺素),確認(rèn)無(wú)脊麻征象和導(dǎo)管入血可能。全部手術(shù)均限定在30 min～70 min內(nèi)完成以減少手術(shù)并發(fā)癥。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法:手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予嗎啡1mg(生理鹽水稀釋至4 m L),觀察1 h無(wú)呼吸、循環(huán)抑制等異常情況后接靜脈微量止痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA泵的參數(shù)設(shè)置為背景劑量2m L/h,單次劑量2m L,鎖定時(shí)間15 min。A組術(shù)后靜脈維持用藥為酮咯酸氨丁三醇90 mg(生理鹽水稀釋至120 m L),B組術(shù)后靜脈維持用藥為芬太尼0.5 mg(生理鹽水稀釋至120 m L),2組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均為48 h。

1.2.3 觀察項(xiàng)目:記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h和36 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和不良反應(yīng)。靜息期鎮(zhèn)痛效果采用10 cm VAS評(píng)定:0為無(wú)痛,10為最痛。鎮(zhèn)痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):VAS 0～1為無(wú)疼痛;VAS 1.1～3.0為疼痛明顯減輕;VAS 3.1～6.0為疼痛稍有減輕;VAS在6.1以上為鎮(zhèn)痛無(wú)效。鎮(zhèn)靜程度采用 Ramesay評(píng)分。不良反應(yīng)包括尿潴留、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制及其它。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2組病人鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜程度(Ramesay評(píng)分)、脈搏氧飽和度、心率和血壓組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在鎮(zhèn)痛期間2組病人均未見嚴(yán)重事件發(fā)生(見表1)。

表1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

時(shí)間點(diǎn) 組別 VAS評(píng)分 Ramesay評(píng)分 脈搏氧飽和度(%) 心率(bpm) 血壓(mmHg)6h A 組 0.75±0.45 2.25±0.46 0.95±0.02 70.10±10.10 80.70±10.49 B組 0.85±0.60 2.35±0.60 0.95±0.03 72.35±10.24 80.26±10.65 12h A 組 1.23±1.15 2.16±0.50 0.96±0.02 73.56±10.38 84.47±13.45 B組 1.30±1.21 2.45±0.66 0.96±0.02 74.86±10.56 85.56±12.26 24h A 組 1.50±1.04 2.10±0.54 0.96±0.01 75.60±9.10 86.28±13.12 B組 1.68±1.26 2.56±0.64 0.96±0.02 76.49±8.45 86.54±13.65 36h A 組 1.65±1.30 2.16±0.37 0.96±0.01 78.80±9.18 87.67±10.43 B組 1.60±1.28 2.64±0.44 0.96±0.02 79.15±8.75 87.89±10.65

2.2 不良反應(yīng)

鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較,惡心、嘔吐A組2例,B組11例,2組有明顯差異。皮膚瘙癢A組2例,B組3例,因術(shù)后病人常規(guī)導(dǎo)尿并行膀胱沖洗故未觀察尿潴留情況。2組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

3 討 論

老年人的生理特點(diǎn)決定其臟器功能和用藥的特殊性。一般認(rèn)為[3-4],老年人即使未并存嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病其全身臟器功能隨年齡增大而呈進(jìn)行性下降趨勢(shì),呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降尤為明顯;老年人對(duì)全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥的需要量也相應(yīng)減少?；诖?臨床上在老年人的用藥選擇及用量方面均要求慎重。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面,近年來(lái)研究眾多,目前基本一致認(rèn)為阿片類藥物與非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用藥具有優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛模式多樣化、減少藥量和藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)[5]。酮咯酸氨丁三醇是一種靶向制劑,可選擇性地聚集在疼痛局部[6],在正常組織分布量很少,從而避免了阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。本研究針對(duì)老年人合用低劑量酮咯酸氨丁三醇和嗎啡,聯(lián)合硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛模式,結(jié)果表明該方法鎮(zhèn)痛效果良好,不良反應(yīng)輕微。酮咯酸氨丁三醇是現(xiàn)今鎮(zhèn)痛活性最強(qiáng)的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物,其鎮(zhèn)痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成,其鎮(zhèn)痛作用點(diǎn)在外周,無(wú)成癮性、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、血壓降低等阿片類藥物不良反應(yīng),血漿半衰期年青人5.3 h,老年人7 h,非常適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7-8]。本研究應(yīng)用硬膜外嗎啡和靜脈酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鎮(zhèn)痛,在減少了阿片類藥物用量及相關(guān)副作用的同時(shí)又發(fā)揮了較好的鎮(zhèn)痛作用,與芬太尼組比較惡心嘔吐等副作用明顯減少,在鎮(zhèn)靜程度上酮咯酸氨丁三醇組略輕但2組無(wú)顯著差異,未發(fā)現(xiàn)傷口周圍出血、精神系統(tǒng)不良反應(yīng)等藥物反應(yīng)。2組鎮(zhèn)痛效果相近,這與相關(guān)報(bào)道基本一致[9]。本研究是根據(jù)酮咯酸氨丁三醇藥理說(shuō)明確定老年人減半使用的劑量值且限于男性,關(guān)于不同手術(shù)方式、性別、配伍不同鎮(zhèn)痛藥物及方法等情況下老年人的最佳使用劑量有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果提示,低劑量靜脈酮咯酸氨丁三醇和硬膜外嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于老年人可以顯著降低惡心、嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,鎮(zhèn)痛效果確切,對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的老年人而言該術(shù)后鎮(zhèn)痛方式具有很高的安全性。臨床應(yīng)用中要重點(diǎn)關(guān)注酮咯酸氨丁三醇有一定的適應(yīng)癥,需根據(jù)患者具體情況合理用藥。

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