(陜西省婦幼保健院生殖中心,陜西西安,710003)

世界上第一例試管嬰兒自1978年誕生以來,為女性不孕患者提供了新方法,但因男性因素引起的不育約占30%,且不能通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)生育。自 1992年P(guān)alermo等用卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)獲妊娠成功后,一些有嚴重少精、弱精的男性不育患者,得以生育具有自己遺傳特征的下一代。為此,世界各國生殖專家都在為如何提高妊娠率而努力。本文對2008年1月～2009年2月在陜西省婦幼保健院輔助生殖中心完成的300個ICSI治療周期的病例進行前瞻性分析,探討黃體中期應用促性腺素釋放激素激動劑(GnRHa)對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:年齡≤40歲;符合單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射適應證,無禁忌證;第一次接受 ICSI-ET治療;總獲卵數(shù)為5～20枚;2008年1月～2009年2月,陜西省婦幼保健院輔助生殖中心300個ICSI-ET周期的病例進行前瞻性分析,患者年齡 24～40歲,平均(31.5±3.9)歲,最小24歲,最大40歲;不孕年限0.5～07年,平均(5.5±3.4)年。本研究經(jīng)過本院倫理委員會討論批準。

1.2 方法

1.2.1 超排卵方案:GnRHa長方案:從前1周期的黃體中期(d21)或排卵后1周或OC周期的第21天開始用GnRHa,0.1 mg/d或0.05mg/d皮下注射,14 d后檢查激素與B超,當結(jié)果提示達到降調(diào)標準:黃體生成素(LH)<5 mU/m L,雌二醇(E2)<50 Pg/m L,最大卵泡直徑≤5mm,子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm,加用FSH促卵泡生長,每2～5 d行B超及血E2、LH、P測定,根據(jù)結(jié)果調(diào)整促性腺激素(Gn)用量,直至卵泡成熟后停用Gn和GnRHa,用人絨毛膜促性腺激素(HCG)促排卵。

1.2.2 取卵 :當有2個以上卵泡平均直徑≥18 mm時,當晚給予HCG 5 000～10 000 IU肌肉注射,36 h后行取卵手術(shù),獲成熟卵為5～20枚患者納入研究。

1.2.3 體外授精:整個培養(yǎng)系統(tǒng)為G5系列,取卵2 h后讓其配偶取精,精子經(jīng)離心上游處理后,在注射HCG后39～40 h后授精。受精后16～18 h觀察二原核(2 PN),取卵后 72 h(d3)左右,觀察胚胎,優(yōu)質(zhì)胚胎的標準為:Ⅰ級,d3胚胎8～10細胞,卵裂球均勻,胞質(zhì)均勻透亮,透明帶完整,胚胎無碎片或有少量(<10%)碎片;Ⅱ級,d3胚胎6～7細胞或>10細胞,卵裂球稍不均,碎片10%～20%,透明帶完整。

1.2.4 胚胎移植及術(shù)后處理:自取卵日起所有患者肌注孕酮(P)60 mg/d,至測血HCG日。移植時,在腹部 B超的引導下,用移植管(Wallace 1816N,英國Sims Portex公司)將可移植胚胎移植到子宮腔距宮底約2 cm處,移植液為Embryo-Glue(Vitrolife公司)。實驗組(移植日為單數(shù)日選為實驗組)移植后3 d單次皮下注射GnRHa 0.1mg(注射用醋酸曲普瑞林,博福-易普生公司,法國);該組患者在GnRHa用藥當天及用藥后第3天、第 11天(即移植后第3天、第 6天、第 14天)測定血清LH、E2及P水平。對照組(移植日為雙數(shù)日選為對照組)患者在相同時間測定血LH、E2和P水平;不予以注射GnRHa。胚胎移植后14 d測血HCG,如陽性,移植后35 d行B超檢查,見到孕囊為臨床妊娠,繼續(xù)保胎到停經(jīng)70 d;陰性則停藥,等待月經(jīng)來潮。妊娠20周以上為繼續(xù)妊娠。

1.3 觀察指標

記錄2組患者Gn用量、LH、E2、P水平及獲卵數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植數(shù),及不孕年限(歲)、體重指數(shù)(kg/m2),應用GnRHa后激素含量變化,以及患者應用GnRHa后重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生情況等。比較2組取卵數(shù)、種植率(著床的胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù))、卵裂率(卵裂受精卵數(shù)/受精卵數(shù))、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠人數(shù)/總?cè)藬?shù))、流產(chǎn)率(丟失胚胎數(shù)/總胚胎數(shù))、胚胎種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))、活胎出生率等。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況及實驗室情況比較

完成ICSI-ET的300個治療周期中,2組患者在年齡、不孕年限、體重指數(shù)方面無顯著性差異,在應用Gn天數(shù)、Gn量、獲卵數(shù)、成熟卵獲得數(shù)、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、冷凍胚胎率等方面亦無顯著性差異(P>0.05),見表1、表2。

表1 2組患者一般情況比較(±s)

表1 2組患者一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 不孕年限(年) 體重指數(shù)[Kg/(w·m2)] Gn用藥天數(shù)(d) Gn用藥量(支)實驗組 143 30.37±4.10 4.95±3.64 21.71±2.57 9.93±1.43 23.96±6.65對照組 157 28.87±3.49 5.65±3.73 21.94±3.44 9.69±1.41 26.51±6.63

2.2 2組患者應用GnRHa后激素測定

應用GnRH a當天,2組在 LH、E2、P方面無顯著性差異,應用GnRHa3 d(即移植后6 d)實驗組與對照組相比,LH值無顯著性差異,而E2、P高于對照組,但無統(tǒng)計學差異,應用GnRHa 11 d(即移植后14 d)實驗組LH、E2、P與對照組間無 顯著性差異。見表3。

表2 2組患者實驗室情況比較(±s)

表2 2組患者實驗室情況比較(±s)

組別 獲卵數(shù) M II數(shù) 2PN率 優(yōu)質(zhì)胚胎率 移植胚胎數(shù) 冷凍胚胎率實驗組 12.66±5.32 11.43±4.71 63.22% 24.79% 2.11±0.46 71.43%對照組 13.22±4.60 11.63±4.60 57.10% 21.48% 2.08±0.29 66.67%

表3 2組患者GnRHa用藥當天及用藥后第3天、11天E2、LH及P值(±s)

表3 2組患者GnRHa用藥當天及用藥后第3天、11天E2、LH及P值(±s)

日期/組別實驗組E2(pg/m L) LH(m U/m L) P(μg/L)對照組E2(pg/m L) LH(m U/m L) P(μg/L)ET后3d 2146.02±1049.55 0.26±0.45 56.51±12.81 1818.88±914.06 0.22±0.38 55.18±15.85 ET后6 d 689.95±814.13 0.20±0.25 36.26±18.06 560.49±835.05 0.19±0.25 30.13±16.82 ET后14 d 704.03±880.53 0.42±0.87 38.88±17.94 516.06±654.79 0.40±0.74 35.16±18.25

2.3 2組患者妊娠情況比較

實驗組臨床妊娠率為51.25%,流產(chǎn)率為12.5%,宮外孕率為0%;活胎出生率約為44.30%(每移植周期),對照組臨床妊娠率為45%,流產(chǎn)率為16.67%,宮外孕率為2.78%?；钐コ錾始s為 36.25%(每移植周期)。與對照組相比,2組的活胎出生率沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表4。

表4 2組患者妊娠情況比較(%)

2.4 2組患者應用GnRHa后重度OHSS的發(fā)生情況

出生后1年,隨訪2組嬰幼兒健康方面亦無差異。試驗組與對照組中均無重度OHSS發(fā)生。

3 討 論

超促排卵周期的黃體期有別于自然周期,需采用黃體支持,其原因為促排卵周期卵泡期高水平E2負反饋抑制垂體釋放促黃體生成素,繼而抑制了黃體功能;或是取卵時抽吸卵泡使部分顆粒細胞丟失,影響了黃體功能;還可能因為應用Gn-RHa方案,使垂體功能受到抑制,抑制了黃體功能。IVF-ET后常用的黃體支持藥物有外源性孕酮和HCG,取卵后使用P將有利于抑制胚胎移植時的子宮收縮,并使子宮內(nèi)膜的發(fā)育與胚胎同步化,改善子宮內(nèi)膜的容受性,提高種植率和妊娠率。

眾所周知,IVF妊娠率始終波動于40%～50%左右[1],有個別中心報道妊娠率為60%以上,大家都在探尋如何提高IVF臨床妊娠率及抱嬰回家率,有一些研究報道,黃體期應用GnRHa可起到黃體支持的作用,提高ICSI周期臨床妊娠率。其中Tesarik報道ICSI后 6 d給予GnRHa 0.1m g可以有效提高ICSI周期治療的種植率,而臨床妊娠率并沒有顯著提高[1];而他隨后的另一篇報道稱ICSI后6 d給予GnRHa0.1mg可以有效提高種植率、臨床妊娠率及活胎出生率[2];Isik AZ報道:對164人行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射患者,給予Gn+GnRHant(促性腺激素拮抗劑)方案,黃體支持應用微粒孕酮栓,ICSI后6 d,隨機分為2組,1組給予GnRHa 0.5mg可以提高臨床種植率、妊娠率、多胎率及出生率[3];對卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射患者,隨機分為2組,ET后3 d,實驗組給予GnRHa 0.1 mg,可以提高種植率、臨床妊娠率[4]。GnRHa作為降調(diào)解藥物應用于IVF周期中,近年發(fā)現(xiàn)GnRHa應用于黃體支持的作用可能是通過刺激垂體分泌LH進行黃體支持,可能通過對子宮內(nèi)膜局部的GnRHa受體發(fā)揮作用,亦可能通過刺激胎盤的絨毛產(chǎn)生HCG而發(fā)揮作用。

基于以上研究,本中心自2008年起將行ICSI治療患者隨機分組,探討ICSI后6 d給予Gn-RHa,是否對妊娠結(jié)局有影響。本中心數(shù)據(jù)顯示,在GnRHa用藥前,實驗組和對照組患者的血清E2、LH和P水平無統(tǒng)計學差異。GnRHa用藥后第3天,其血清E2和P水平均較對照組患者明顯升高,但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。E2和P水平的顯著升高,可能為GnRHa確實具有有效的黃體支持作用,原因可能為 ICSI后6 d,約為長效GnRHa用藥后第25～35天,此時GnRHa與垂體暴露的促性腺素釋放激素(GnRH)受體結(jié)合,激發(fā)內(nèi)源性LH的合成、分泌,而LH在黃體功能的維持中起中心作用,LH作用于顆粒黃體細胞和卵泡膜黃體細胞,使體內(nèi)E2和P顯著升高。但血清LH水平在2組間無顯著性差異,可能為ART治療中明顯高于生理劑量的E2會導致LH在體內(nèi)的半衰期顯著縮短,且GnRHa自身半衰期短,加之前期長效GnRHa的作用,故GnRHa用藥后3 d,LH在體內(nèi)幾乎已完全代謝,故未能觀察到LH水平的明顯升高。

雖然黃體期應用GnRHa可能會通過對子宮內(nèi)膜局部的GnRHa受體及通過刺激胎盤的絨毛產(chǎn)生HCG而發(fā)揮作用增加妊娠率,但因為遠遠高于生理劑量的E2水平,不利于胚胎的著床而可能被相互抵消。因而本中心2組患者在種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率、抱嬰回家率方面均無統(tǒng)計學差異,這與A ta 2008年的一項隨機雙盲研究報道一致,他將570例應用GnRHa長方案行ICSI患者隨機分組,實驗組于ICSI后6 d給予GnRHa0.1mg,其種植率、臨床妊娠率、多胎率及繼續(xù)妊娠率均無顯著性差異[5]。而他隨后的另一篇報道稱:90例應用GnRHant方案患者,ICSI后6 d給予GnRHa 0.1mg,不但沒有顯著提高ICSI治療周期的臨床妊娠率,反而種植率及繼續(xù)妊娠率均下降[6]。該作者認為[7],Tesarik報道的文章出現(xiàn)顯著性差異可能與其在分組方面、繼續(xù)妊娠率的定義、黃體期應用HCG有關(guān)。其原因可能為:即使HCG日停用了GnRHa,但在GnRHa后8 d,即ICSI后6 d,GnRHa的作用仍持續(xù)存在。有報道稱即使每日注射GnRHa 0.1 mg,亦不能對黃體產(chǎn)生有效影響[8]。

有研究者擔心,應用 GnRHa是否會增加OHSS的風險,本組數(shù)據(jù)顯示,應用GnRHa組患者的OHSS發(fā)生率與對照組相比并沒有顯著增加,有鼠模型實驗研究顯示:黃體期注射GnRHa可減少VEGF及VEGF受體的表達,減少血管通透性[9],因而不增加OHSS的風險,但因GnRHa用藥后引起E2值的顯著升高,為避免可能將患者暴露于OHSS的高風險中,因而將獲卵數(shù)大于20枚者不納入本研究,這也是本中心2組患者中無重度OHSS發(fā)生的原因之一。

由于各家報道不一[10],有作者認為,為了提高妊娠率,雖然該主意非常好,但因其不確定的因素,加之以目前的數(shù)據(jù)顯示看,似乎并不能夠改善妊娠率,沒有必要推廣,以本中心的ICSI數(shù)據(jù)及既往IVF數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析看[11],應用該方法后,妊娠率確實并沒有顯著改善,是否需加大樣本量繼續(xù)研究,有待斟酌。

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