(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院消化科,江蘇揚(yáng)州,225001)

惡性膽道梗阻的姑息性治療主要包括傳統(tǒng)外科分流術(shù)和經(jīng)ERCP膽道內(nèi)支架置入引流術(shù),我國(guó)在20世紀(jì)80年代中期開(kāi)展經(jīng)ERCP膽道支架置入姑息性治療惡性膽道梗阻,因其微創(chuàng)性及療效而逐步得到臨床認(rèn)可,目前已基本取代外科手術(shù)。但惡性膽道梗阻ERCP引流術(shù)后并發(fā)膽管炎發(fā)生率較高,此類(lèi)報(bào)道較少。結(jié)合本院開(kāi)展ERCP治療惡性膽道梗阻,探討其ERCP引流術(shù)后發(fā)生膽管炎的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月～2010年10月對(duì)43例經(jīng)CT、MRCP證實(shí)為進(jìn)展期惡性膽道梗阻,且失去手術(shù)機(jī)會(huì)或手術(shù)難度大的患者行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)。男25例,女 18例,年齡 56～84歲,平均68.3歲。其中胰頭癌11例,膽管癌23例,膽囊癌3例,肝癌4例及乳頭癌2例(根據(jù)ERCP治療需要分:上段為膽囊管水平以上,包括肝總管及左右肝管,共9例;中段包括膽總管十二指腸上段及后段,共19例;下段包括膽總管胰頭段和十二指腸壁段15例)。病程11～35 d,平均16.8d,患者均合并有黃疸,肝功能:TSB(98.6～445.8)μmmoL/L,術(shù)前已合并膽道感染4例。

1.2 器械及操作方法

OLYMPUS JF240或TJF240型電子十二指腸鏡,拉式切開(kāi)刀;造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲;COOK公司的塑料支架,規(guī)格 7、8.5、10Fr,長(zhǎng)度 6～ 15cm;南京微創(chuàng)金屬膽道支架10×(60～100)mm。按ERCP操作方法,使膽系顯影,判定梗阻部位,選擇相適應(yīng)的引流管,確定置放內(nèi)支架的長(zhǎng)度。經(jīng)造影導(dǎo)管置入導(dǎo)絲于肝內(nèi)膽管,退出造影導(dǎo)管,保留引導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲將內(nèi)支架置入,遠(yuǎn)端必須超過(guò)梗阻1～2 cm。根據(jù)不同梗阻部位引流通暢的需要采取相應(yīng)的治療策略,26例放置膽道金屬支架,17例給予放置塑料支架。置放后,可見(jiàn)膽汁經(jīng)內(nèi)支架引流出。術(shù)后經(jīng)靜脈用抗生素1周。

1.3 膽管炎判斷

ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹部不適、畏寒、發(fā)熱、肝功能異常即判定合并膽管炎,部分患者同時(shí)出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸三聯(lián)征,重癥者出現(xiàn)中毒性休克。

2 結(jié) 果

43例膽道惡性梗阻放置膽道支架患者中,作者觀察了ERCP膽道支架引流術(shù)后膽管炎發(fā)生情況,根據(jù)ERCP術(shù)后不同時(shí)間段可能發(fā)生膽管炎特點(diǎn),早期:ERCP術(shù)后1周內(nèi)多與ERCP操作有關(guān);中期:1周～2個(gè)月內(nèi)多與支架能否有效引流有關(guān);后期:而2個(gè)月以上多與支架發(fā)生阻塞相關(guān)。觀察6個(gè)月共計(jì)有24例(55.8%)先后出現(xiàn)膽管炎癥狀,早期4例(9.3%),中期10例(23.3%),后期10例(25.6%),并以此為時(shí)間觀察點(diǎn)分別觀察病變部位、支架選擇、術(shù)后肝功能恢復(fù)了解膽管炎發(fā)生情況,見(jiàn)表1。

病變部位與膽管炎:肝門(mén)部惡性梗阻發(fā)生膽管炎的比例較高,8/9例(88.9%);而膽管中段9/19例(47.4%),膽管下段7/15例(46.7%)出現(xiàn)膽管炎;肝門(mén)部梗阻引流術(shù)后發(fā)生膽管炎明顯高于膽管中下段梗阻患者(P<0.01),且主要出現(xiàn)在支架引流術(shù)后早、中期7/9例(77.8%)。

膽管支架與膽管炎:放置金屬支架有14/26例(53.8%)發(fā)生膽管炎,放置塑料支架有10/17例(58.9%)發(fā)生膽管炎,2者無(wú)顯著性差異(P<0.05)。但早、中期,塑料支架引流的患者發(fā)生膽管炎8/17例(47.1%)的比例明顯高于放置金屬支架的患者6/26例(23.1%),差異顯著(P<0.05)。膽管下段病變?cè)诤笃谳^易出現(xiàn)膽管炎6/15例(40.0%),遠(yuǎn)高于膽管中段。

肝功能情況與膽管炎:38例內(nèi)支架引流術(shù)后1周內(nèi)肝功能明顯好轉(zhuǎn),未改善5例;3周肝功能恢復(fù)正常者29例,14例肝功能持續(xù)未恢復(fù)正常。在肝功能恢復(fù)良好的病例中發(fā)生膽管炎的比例13/29例(44.8%),明顯低于肝功能持續(xù)異?；颊?1/14例(78.6%),有顯著性差異(P<0.01)。且肝功能異常患者膽管炎多發(fā)生在早、中期10/14例(71.4%)。

表1 不同原因下膽管炎發(fā)生情況觀察

3 討 論

惡性膽道梗阻傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù),但僅有20%的胰腺癌和膽道癌可能切除[1],經(jīng)內(nèi)鏡(ERCP)放置膽道支架可以有效引流膽道,且以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)目前越來(lái)越成為惡性膽道梗阻的首選術(shù)式,尤其適用于已失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不能耐受手術(shù)的患者,但術(shù)后發(fā)生膽管炎比例較高。并發(fā)膽管炎,如果不及時(shí)處理,易并發(fā)感染性休克、多臟器功能衰竭危及生命。通過(guò)分析ERCP術(shù)后發(fā)生膽管炎可能因素,可預(yù)測(cè)其發(fā)生,為選擇相應(yīng)的適應(yīng)癥及采取必要的預(yù)防措施提供指導(dǎo)。

作者觀察了不同時(shí)間段膽管炎的發(fā)生。本組數(shù)據(jù)顯示早期達(dá)9.3%、中期23.3%、6個(gè)月內(nèi)約55.8%膽道支架引流術(shù)后患者出現(xiàn)膽管炎癥狀。膽管炎發(fā)生在早期多與操作有關(guān),由于患者本身存在長(zhǎng)時(shí)間的梗阻,其膽道存在著慢性炎癥[2],粘膜屏障功能減退。操作時(shí)可能高壓注射造影劑,進(jìn)一步造成膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞,此時(shí)由于操作管道攜帶的致病菌進(jìn)入膽道,如果引流不暢的病例極易造成膽管炎的發(fā)生。而中期主要與放置的引流管能否有效引流膽汁有關(guān),如果引流不暢就會(huì)并發(fā)膽管炎,其中可能與引流病變部位、支架移位、病變進(jìn)展等有關(guān)。后期膽管炎的發(fā)生主要與支架發(fā)生堵塞有關(guān),這個(gè)階段,由于腫瘤發(fā)展超越梗阻上段或侵入支架內(nèi),以及支架內(nèi)膽泥與逆流食物殘?jiān)街?堵塞支架,患者可能出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等膽管炎癥狀。

從本組資料中作者觀察到ERCP引流術(shù)后膽管炎與病變部位關(guān)系密切,位于肝門(mén)部的惡性梗阻發(fā)生率最高,有88.9%的病例6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)膽管炎,且多出現(xiàn)在早中期,而膽管中、下段無(wú)明顯差異。這可能與肝門(mén)部病變(尤其 bismuthⅢ型[3])造成多個(gè)分支引流中斷,而ERCP支架引流術(shù)常規(guī)多引流主干支,多數(shù)分支不能有效引流,甚至放置支架后,造成已經(jīng)狹窄分支開(kāi)口被進(jìn)一步堵塞。胡冰[4]建議肝門(mén)部病變應(yīng)多支架引流,擴(kuò)大引流范圍,提高引流效果。膽管下段病變,也有較高的膽管炎發(fā)生率,且多出現(xiàn)在引流術(shù)后后期,這可能與引流管較短,腸道異物更容易通過(guò)引流管進(jìn)入膽道有關(guān),同時(shí)對(duì)于金屬支架膽管下段及乳頭口病變易進(jìn)入網(wǎng)格內(nèi)生長(zhǎng),造成引流不暢,引發(fā)膽管炎。

膽管炎與支架的選擇。作者觀察放置塑料及金屬支架引流術(shù)后6個(gè)月膽管炎發(fā)生率無(wú)明顯差異。但早、中期,塑料支架引流的患者發(fā)生膽管炎的比例(47.1%)明顯高于放置金屬支架的患者(23.1%),這可能與不同病變部位選擇不同支架的策略有關(guān),一般肝門(mén)部膽管癌多選擇塑料支架,而此處病變往往引流效果欠佳,所以出現(xiàn)放置塑料支架病例膽管炎高發(fā)現(xiàn)象。而金屬支架由于有很好的擴(kuò)展性,直徑大,引流效果佳,同時(shí)由于其網(wǎng)格狀,對(duì)其他分支在早、中期引流可能影響不大。

肝功能與膽管炎,有報(bào)道術(shù)前黃疸指數(shù)越高,發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。作者觀察到術(shù)后肝功能持續(xù)異常的病例,提示更高的膽管炎發(fā)生率(78.6%),這與病變部位、放置的支架不能有效引流以及病變進(jìn)展阻塞支架相關(guān)。同時(shí)阻塞性黃疸使肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能受到抑制,肝細(xì)胞及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損,清除細(xì)菌和毒素的能力下降。

CLaus Niederau[6]曾指出,所有的膽管炎及膿毒血癥均發(fā)生于膽道阻塞性疾病。從本組病例資料也看到,ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生的最主要因素是膽管梗阻或引流不暢有關(guān),在此基礎(chǔ)上由于操作的因素,或腸內(nèi)容物逆流入膽管帶入細(xì)菌,誘發(fā)膽管炎。從上述ERCP引流術(shù)后發(fā)生膽管炎的易發(fā)因素,應(yīng)注意選擇正確的適應(yīng)癥,肝門(mén)部,膽管下段及肝功能不良均預(yù)示著ERCP術(shù)后易發(fā)膽管炎,ERCP引流術(shù)畢竟屬于姑息性手段,主要適用于不能手術(shù)、手術(shù)難度大及不能耐受手術(shù)的病例;同時(shí)注意操作的規(guī)范,減少操作誘發(fā)的膽管炎;在放置引流管時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊,考慮充分、有效引流的原則,選擇適合的引流管,并盡可能引流阻塞的分支。

[1] Singh SM,Longm ireW P,Reber H A.Surgicalpalliation for pancreatic cancer[J].Ann Sur,1990,212(2):132.

[2] Rerknim itr R,Fogel E L,Kalayei C.M icrobiology of bile in patien ts with cholangitisor cholestasiswith and w ithout plastic biliary endoprosthesis[J].Gastroinstinal endoscopy,2002,56:885.

[3] Rerknim itr R,K ladcharoen N,Mahachai V,et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J].J Clin Gastroenterol,2004,38(6):518.

[4] 胡 冰,周岱云,龔 彪.ERCP臨床診療圖解[M].第 1版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:293.

[5] 別 平,周永碧,李智華,等.ERCP檢查并發(fā)急性重癥膽管炎的臨床因素分析[J].內(nèi)鏡,1993,10:208.

[6] Claus Niederau M D,U lrike Pohlmann M D,Hein rich lubke MD al.Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP:results of a random ized controlled clinical study[J].Gastrointest Endosc,1994,40:533.