(天津市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科,天津,300192)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥與糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制均與遺傳及免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān),甲狀腺功能亢進(jìn)癥可引起糖代謝異常,兩病伴發(fā)并不少見[1]。本文旨在觀察甲亢患者糖代謝情況及胰島素抵抗程度,并與對(duì)照組比較,同時(shí)初步探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2010年12月本院內(nèi)分泌科住院治療的初診甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者,根據(jù)臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能測(cè)定,并結(jié)合甲狀腺超聲及甲狀腺吸碘率檢查排除甲狀腺炎所致的一過性甲狀腺毒癥后,確診入組患者為Graves病或多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢,共130例,其中男62例,女68例,年齡(41.2±14.5)歲。并選取健康志愿者40例作為對(duì)照組,其中男18例,女22例,年齡(38.1±11.7)歲。2組的年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有受試者均無糖尿病史,無肝腎疾病,近3個(gè)月未服用對(duì)糖代謝及肝腎功能有影響的藥物。

1.2 方法

甲亢組抗甲狀腺治療(丙硫氧嘧啶或他巴唑)前及對(duì)照組行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT試驗(yàn))及胰島素激發(fā)試驗(yàn),其中甲亢組治療前72例存在糖代謝異常,抗甲狀腺治療6個(gè)月后,72例甲亢合并糖代謝異?；颊邚?fù)查OGTT試驗(yàn)及胰島素激發(fā)試驗(yàn)。2組試驗(yàn)前3d每日進(jìn)食碳水化合物>250 g,試驗(yàn)前均過夜空腹12 h,清晨空腹采靜脈血,測(cè)空腹、服糖(75 g無水葡萄糖)后 30 min、1 h、2 h、3 h靜脈血糖(PG)及空腹、服糖后30 min、1 h、2 h、3 h靜脈血清胰島素(INS)水平。血糖采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定,胰島素采用美國(guó)Beyer ACS:180SE免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定。用HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù);用HOMA-IS=20×FINS/(FPG-3.5)公式計(jì)算胰島細(xì)胞分泌功能;用ISI=1/(FPG×FINS)公式計(jì)算胰島素敏感指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 甲亢組與對(duì)照組血糖、胰島素、HOMA-IR、HOMA-IS 、ISI的比較

甲亢組空腹血糖(FPG)、OGTT2h血糖(2hPG)均較對(duì)照組明顯增高(P<0.01),甲亢組OGTT2h胰島素水平(2h INS)也較對(duì)照組增高(P<0.05),甲亢組ISI較對(duì)照組明顯降低(P<0.01),甲亢組HOMA-IR較對(duì)照組明顯升高(P<0.01),甲亢組空腹胰島素水平(FINS)較對(duì)照組略增高,且甲亢組HOMA-IS較對(duì)照組略降低,但差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 甲亢組中糖代謝異?；颊呖辜谞钕僦委熐昂笱恰⒁葝u素的比較

甲亢組治療前OGTT試驗(yàn)提示72例存在糖代謝異常,占甲亢組中55.38%,抗甲狀腺治療6個(gè)月后,72例甲亢合并糖代謝異?；颊邚?fù)查OGTT試驗(yàn)及胰島素激發(fā)試驗(yàn),FPG、2hPG、2h INS、HOMA-IR明顯降低(P<0.01),而 HOMA-IS、ISI則較治療前增高(P<0.01)。

表1 甲亢組與對(duì)照組血糖、胰島素的比較

表2 甲亢合并糖代謝異?；颊呖辜谞钕僦委熐昂笱恰⒁葝u素的比較

3 討 論

本研究顯示,甲亢患者血糖及HOMA-IR均較對(duì)照組明顯增高,甲亢組ISI較對(duì)照組明顯降低,說明甲亢時(shí)常存在糖代謝異常及胰島素抵抗?？辜谞钕僦委熀?甲亢合并糖代謝異常患者血糖及HOMA-IR明顯降低,而HOMA-IS、ISI則較治療前增高,糖代謝異常及胰島素抵抗程度有所減輕。

近年來的研究表明,甲狀腺功能亢進(jìn)癥與糖代謝異常存在共同的免疫病理學(xué)基礎(chǔ),兩病常同時(shí)存在。研究證實(shí),甲亢患者T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的胰島素生長(zhǎng)因子-l受體表達(dá)在兩者免疫病理學(xué)機(jī)制中起著重要的作用,谷氨酸脫羧酶抗體可能是這兩種疾病并存的免疫相關(guān)標(biāo)志物[2]。甲狀腺激素在糖代謝中既有升糖作用,也有降糖作用,但升糖作用強(qiáng)于降糖作用,是一種升糖激素,與其他參與糖代謝的激素一起調(diào)節(jié)血糖的穩(wěn)定。甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí),體內(nèi)甲狀腺激素分泌增多,升糖作用加強(qiáng)則可出現(xiàn)血糖增高。體內(nèi)過量的甲狀腺激素可通過以下5種途徑使血糖升高:①甲亢時(shí)個(gè)體進(jìn)食增多,游離三碘甲腺原氨酸(FT3)可通過對(duì)小腸刷狀絨毛低親和力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)的刺激而提高葡萄糖進(jìn)入小腸上皮,游離甲狀腺素(FT4)通過加快腸道中葡萄糖磷酸化反應(yīng)增加腸道葡萄糖吸收率;②甲亢患者的基礎(chǔ)代謝率增高,體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪氧化加強(qiáng),糖異生增加,內(nèi)生葡萄糖增多,致血糖升高;③通過增加肝糖原的分解而抑制糖原的合成,使肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)量增多,明顯高于血糖水平;④外周組織利用葡萄糖減少。葡萄糖和游離脂肪酸是體內(nèi)代謝的兩大主要能量來源。兩者之間存在著代謝競(jìng)爭(zhēng),游離脂肪酸可能通過葡萄糖-脂肪酸循環(huán)影響甲亢患者的糖利用[3]。⑤甲亢時(shí),肝葡萄糖輸出量增加。過多的甲狀腺激素可通過增加肝糖原的輸出,促進(jìn)基礎(chǔ)葡萄糖的產(chǎn)生。此外,甲亢還可導(dǎo)致胰島素抵抗,其可能機(jī)制有以下方面:①胰島素拮抗激素的作用。甲亢時(shí),大劑量甲狀腺激素增強(qiáng)了肝臟對(duì)胰島素拮抗激素(腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素)的反應(yīng)性,糖原分解的一些相關(guān)酶活性上調(diào),促進(jìn)糖原分解,使肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)量增多,血糖升高。②受體前胰島素抵抗:甲亢患者糖代謝紊亂與游離類胰島素生長(zhǎng)因子-1和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-l密切相關(guān)[4]。此外,甲亢患者胰島素清除率的增加也是產(chǎn)生受體前胰島素抵抗的因素。③胰島素受體的改變:胰島素受體數(shù)目的多少?zèng)Q定了胰島素作用的敏感性。甲亢治療前,胰島素受體數(shù)目顯著減少,且受體數(shù)目與血糖呈顯著負(fù)相關(guān)。其機(jī)制可能是過高的甲狀腺激素引起紅細(xì)胞上膽固醇和磷脂,蛋白質(zhì)摩爾比增加,導(dǎo)致膜流動(dòng)性增加,使紅細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目減少。④胰島素受體的缺陷:胰島素與受體結(jié)合后,如激素受體復(fù)合物與糖轉(zhuǎn)運(yùn)耦聯(lián)異常、糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)本身活性下降、糖代謝通路的各種細(xì)胞酶缺陷等一系列過程異常,導(dǎo)致胰島素不能正常發(fā)揮作用,使血糖升高。⑤甲亢時(shí)胰島素抵抗可能是無活性的前胰島素和胰島素自身抗體增加引起。Hw ang等[5]的實(shí)驗(yàn)證實(shí),給糖尿病大鼠服用他巴唑后,T3降低的同時(shí)血糖水平也明顯降低,且可改善糖尿病引起的胰島B細(xì)胞損害。

因此在積極治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的同時(shí),應(yīng)該及早注意血糖的變化,盡早行葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素激發(fā)試驗(yàn)以確診是否同時(shí)合并糖代謝異常及胰島素抵抗。在經(jīng)積極抗甲狀腺藥物治療后消瘦、乏力、多食等癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重者,要考慮有無合并糖尿病的可能,應(yīng)綜合治療,才能達(dá)到最佳療效。

[1] Dimitriadis G,M itrou P,Lambadiari V,et a1.Insulinstimulated rates of glucose uptake in muscle in hyperthyroidism:The im portance of blood flow[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(6):2413.

[2] DouglasR S,Naik V,Hw ang C J,et al.B cells from patients with Gravesdisease aberran tly express the IGF-1 receptor:Implications for disease pathogenesis[J].J lmmunol,2008,181(8):5768.

[3] 余海英,張木勛,張建華,等.不同甲狀腺功能狀態(tài)下游離脂肪酸與胰島素抵抗的關(guān)系[J].中華糖尿病雜志,2005,13:328.

[4] 路聰哲.IGF-1與IGFBP-1在Graves病糖代謝中的作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),2001,21(4):212.

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