(江蘇省姜堰市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇姜堰,225500)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期的一種特發(fā)性疾病,多發(fā)生于妊娠中晚期,以皮膚瘙癢,黃疸和血清膽酸升高為主要表現(xiàn),其病因不清。該病最大的危害在于圍生兒預(yù)后不良,可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒急性缺氧、甚至胎死宮內(nèi)。對產(chǎn)婦也有一定的損害,增加了剖宮產(chǎn)率,易導(dǎo)致產(chǎn)后出血?，F(xiàn)將本院2008年1月～2010年12月分娩的96例ICP產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月在本院住院分娩的符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)的96例作為觀察組,年齡20～38歲,平均(26±7.3)歲;孕周32+1～ 41周,平均(36±3.5)周。其余隨機(jī)抽取的正常孕婦106例作為對照組,年齡21～37歲,平均(26±6.8)歲;孕周 32+3～42周,平均(39.1±1.9)周。

1.2 診斷

ICP的診斷參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]的標(biāo)準(zhǔn):①在妊娠期出現(xiàn)的皮膚瘙癢為主的癥狀;②肝功能異常,主要為轉(zhuǎn)氨酶的升高;③可伴有輕度黃疸;④患者一般情況良好,無明顯嘔吐;食欲不佳;虛弱及其他疾病的癥狀;⑤一旦分娩瘙癢迅速消退,肝功能亦迅速恢復(fù)正常;⑥血膽汁酸水平升高;⑦排除其他肝臟疾患。胎兒窘迫的診斷符合下列各項(xiàng)之一即可:NST無反應(yīng)型;OCT及CST陽性;羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。

1.3 方法

回顧性分析2組的臨床資料,研究組采用以下治療方法:①給予地塞米松10 mg+5%葡萄糖液250m L靜滴,1次/d,連續(xù)7 d,如未終止妊娠,1周后重復(fù)使用;②維生素c 3.0 g+5%葡萄500m L靜滴,1次/d;③思美泰0.5 g+5%葡萄糖液 500m L靜滴,均1次/d,連用2周后改口服。④熊去氧膽酸0.25,3次/d。比較2組孕婦在產(chǎn)科并發(fā)癥、分娩方式及圍生兒情況等方面上的差異。

2 結(jié) 果

觀察組的早產(chǎn);胎兒窘迫;羊水胎糞污染;低體重兒;圍產(chǎn)兒死亡率均高于對照組,差異有顯著性。觀察組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率;產(chǎn)后平均出血量;剖宮產(chǎn)率也高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1、表 2 。

表1 2組妊娠孕婦圍生期結(jié)局比較

表2 2組母體并發(fā)癥比較

3 討 論

3.1 ICP的發(fā)病機(jī)制

ICP是一種妊娠期特有的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)0.8%～12.0%[2],且有逐年上升的趨勢。確切的發(fā)病原因迄今不甚清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)雌激素水平的升高;遺傳;和環(huán)境等因素有關(guān)[2]。妊娠期雌激素水平大幅增高,患者血清游離E3水平及胎盤ER的陽性表達(dá)率顯著高于對照組[3-4],高水平雌激素,使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂的比例上升,影響對膽酸的通透性,使膽汁流出受阻,造成血液中膽酸淤積;高雌激素可以影響肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成,影響血清蛋白的分泌及膽汁的分泌過程,導(dǎo)致膽汁回流增加,并可影響膽鹽自肝細(xì)胞攜入;轉(zhuǎn)運(yùn)及排泄過程,膽汁酸代謝發(fā)生障礙,膽汁酸淤積后,膽汁酸黏稠度明顯增加,膽汁酸排出受阻形成膽栓,引起血中膽汁酸濃度急劇升高。高水平的膽汁酸能促使前列腺素釋放,加強(qiáng)子宮肌層的催產(chǎn)素受體作用,從而誘發(fā)子宮收縮而早產(chǎn)。同時(shí)膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動(dòng)排出胎糞致羊水糞染[5]。膽汁酸濃度急劇升高,使皮膚出現(xiàn)黃疸,當(dāng)膽汁酸淤積于皮下時(shí),刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢,引起嚴(yán)重瘙癢[6]。ICP的發(fā)病率各地差異很大,存在明顯地域性。我國重慶,上海等地區(qū)是高發(fā)地區(qū),發(fā)病率波動(dòng)于 3.0%～8.3%[7],本院資料顯示發(fā)病率3.1%。

3.2 ICP對胎兒及圍生兒的危害

ICP的影響主要體現(xiàn)在引起早產(chǎn);胎兒窘迫;羊水胎糞污染;圍生兒死亡等。ICP致早產(chǎn)及胎糞污染的原因如上所述。引起胎兒窘迫及圍生兒死亡的原因有:高濃度膽汁酸可引起胎盤絨毛表面的血管痙攣,血管阻力增加,氧合血流量驟然減少,導(dǎo)致胎兒血液灌注急劇下降,胎兒急性缺氧。另外,當(dāng)病程長且病情重時(shí),血循環(huán)中異常增高的膽紅素及膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積,并刺激滋養(yǎng)細(xì)胞增生,絨毛間質(zhì)水腫,使胎盤絨毛間腔狹窄,胎盤功能減退,影響氧及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和交換,易引起胎兒慢性缺氧[5]。再者,ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),通過其細(xì)胞毒作用,破壞線粒體膜,產(chǎn)生氧自由基,使胎兒對氧的利用發(fā)生障礙。尤其臨產(chǎn)后危險(xiǎn)更大,易致新生兒窒息;死胎;死產(chǎn)等[8]。如何在臨產(chǎn)前準(zhǔn)確地預(yù)測胎兒宮內(nèi)情況,從而選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠是處理的關(guān)鍵。

3.3 ICP對母親的影響

對產(chǎn)婦影響相對較少,除全身皮膚瘙癢外,主要是產(chǎn)后出血,原因與孕婦膽汁的膽鹽分泌不足,脂肪吸收不良,導(dǎo)致維生素K的吸收減小,造成肝功能異常,肝細(xì)胞損害,使肝臟合成的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ量減少,導(dǎo)致凝血時(shí)間延長,最后造成產(chǎn)后出血量增多[9]。本觀察組發(fā)現(xiàn)孕婦的產(chǎn)后出血率明顯高于對照組,出血量亦明顯高于對照組分別為,差異有顯著性。

3.4 ICP的處理

ICP對母兒特別是胎兒的危害較大,是引起圍生兒死亡的重要原因,因此早期診斷,早期治療,適時(shí)終止妊娠十分重要。首先要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),一旦確診,每周行胎心監(jiān)護(hù)NST試驗(yàn),必要時(shí)行胎兒生物物理評分,以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。治療首先改善圍產(chǎn)兒預(yù)后,由于ICP的胎兒異常多可在分娩前數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),所以要求藥物最好在1～2周內(nèi)應(yīng)用,同時(shí)應(yīng)對母嬰雙方無毒害,主要藥物有地塞米松;熊去氧膽酸;s-腺苷蛋氨酸。s-腺苷蛋氨酸在肝內(nèi)使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性,保證肝細(xì)胞的正常生理活動(dòng),同時(shí)通過疏基反應(yīng)促進(jìn)肝細(xì)胞的解毒功能,因而增加肝細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)生解毒化合物,有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積,可保護(hù)雌激素敏感者的肝臟。因此,補(bǔ)充外源性s-腺苷蛋氨酸能夠有效緩解孕婦的瘙癢癥狀,降低患者血中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃度。熊去氧膽酸能夠抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收,防止膽汁淤積,改善胎兒環(huán)境從而延長胎齡。故s-腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸可有效治療ICP。應(yīng)用地塞米松可誘導(dǎo)酶活性,能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫輕表雄酮的分泌,減少雌激素生成,以減輕膽汁淤積,還能促進(jìn)胎肺成熟。ICP患者還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K 1。輕度ICP經(jīng)治療后效果明顯。如孕婦出現(xiàn)下列情況,應(yīng)適時(shí)終止妊娠:孕婦出現(xiàn)黃疸且胎齡已達(dá)36周;或無黃疸,妊娠已足月胎肺成熟者;胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者。為防止陰道分娩加重胎兒缺氧,終止妊娠方式選擇子宮下段剖宮產(chǎn)式。本組結(jié)果顯示,研究組剖宮產(chǎn)率87.5%明顯高于對照組的53.77%(P<0.01)。

總之患者應(yīng)及早診斷,及時(shí)監(jiān)護(hù),及早降低血中膽汁酸水平,改善胎盤功能,促進(jìn)胎肺成熟,積極干預(yù)妊娠時(shí)限,適時(shí)終止妊娠,放寬剖腹產(chǎn)指征等方法,改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.503.

[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101.

[3] 時(shí)青云,劉淑蕓,熊 慶.妊娠膽汁淤積癥患者雌激素水平及免疫功能和變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33:724.

[4] Reyes H,Simon F R.IntrahepaticchoLestasisofpregnancy:anes2trogen2reLateddisease[J].SeminarsLiver Disease,1993,13:289.

[5] 唐 萍,王正平,黃荷風(fēng).妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒的影響和產(chǎn)科處理[J].國外醫(yī)學(xué)#婦產(chǎn)科分冊,2002,29(3):148.

[6] NichoLs A A.Cholestasis of pregnancy a neview of the evidence[J].JPerinat NeonataL Nurs,2005,19(3):217.

[7] 彭 冰,劉淑蕓.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生兒預(yù)后不良相關(guān)因素探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):432.

[8] Ambros-RudoLph C M,GLatz M,Trauner M,et al.The importanceof serum biLe acid fevelauafys isand treatmentwith u rsodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis ofpregnancy a case series from centralEurope[J].A rch Dematol,2007,143(6):757.

[9] 淡月娣.443例妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥臨床分析[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1995,11(1):31.