(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

異位妊娠發(fā)病率呈不斷增加趨勢(shì)[1],隨著血清人絨毛促性腺激素(HCG)水平測(cè)定和超聲檢查的廣泛應(yīng)用,使大部分異位妊娠得以早期診斷[2],治療方式越來(lái)越多,微創(chuàng)手術(shù)也越來(lái)越先進(jìn),但仍有很多患者期望藥物保守治療,甲氨蝶呤(M TX)是治療異位妊娠的主要藥物,M TX在治療早期異位妊娠中包括全身性方案及局部性方案。目前,臨床的藥物治療傾向于全身用藥方案[3]。本文探討根據(jù)初始β-HCG水平選擇不同治療方案的臨床療效及副作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年1月～2010年5月,通過(guò)β-HCG測(cè)定及陰道B超檢查診斷為異位妊娠的患者150例為研究對(duì)象,年齡23～37歲,平均31.4歲;體重49～65 kg,平均55.7 kg;孕次0～5次;停經(jīng)35～68 d,平均 47.8 d;血β-HCG 326～5951 m Iu/m L,平均2 373 m Iu/m L。B超檢查證實(shí)宮內(nèi)無(wú)孕囊,附件區(qū)低回聲包塊,直徑<4 cm,平均2.44 cm。盆腔無(wú)或極少量積液,無(wú)腹痛,生命體征平穩(wěn)。治療前血常規(guī)、肝腎功能等檢查無(wú)異常。

1.2 研究方法

將患者根據(jù)血β-HCG數(shù)值大小分為A、B組,其中A 組血 β-HCG 326～2 000 m Iu/m L,共62例;B組血β-HCG 2001～5951 m Iu/m L,共88例。A組又隨機(jī)分為A1、A 2組各31例,B組隨機(jī)分為B1、B2組各44例,A 1、B1組予M TX單次肌肉注射(50mg/m2),A 2、B2組予M TX分次肌注[0.4 mg/(kg.d)×5 d],A 1、A 2之間,B1、B2之間在年齡、體重、停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG平均值等相比無(wú)明顯差異。治療后觀察腹痛情況、生命體征、血常規(guī)、肝功能,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG情況,停藥后第7日血β-HCG下降<15%需重復(fù)注射,血β-HCG<100 m Iu/m L可出院,嚴(yán)密隨訪(fǎng),<3m Iu/m L為治愈,出現(xiàn)包塊破裂、血壓不平穩(wěn)需手術(shù)治療,為治療失敗。比較各組的重復(fù)注射率、成功率、副反應(yīng)(口腔潰瘍、白細(xì)胞下降、肝轉(zhuǎn)氨酶升高)。

2 結(jié) 果

A組中,A 1、A 2組在血β-HCG下降百分比、重復(fù)注射率、失敗率方面比較無(wú)明顯差別,2組療效相似,但副反應(yīng)方面兩組間有明顯差別(P<0.05),A2組影響更大。

B組中B1、B2組在血β-HCG下降百分比、重復(fù)注射率、失敗率方面比較有明顯差別(P<0.05),B2組治療效果更佳,副反應(yīng)方面兩組間有明顯差別(P<0.05),B2組影響更大。見(jiàn)表1。

表1 各組間療效及副反應(yīng)比較

3 討 論

異位妊娠是婦科的常見(jiàn)疾病之一,近年來(lái)隨著人們生活方式的改變,異位妊娠的發(fā)生率也隨之增高,有報(bào)道達(dá)1%[4]。因大部分異位妊娠得以早期診斷,藥物治療有療效可靠性、安全性,避免手術(shù)創(chuàng)傷、住院費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn),大量臨床實(shí)踐證明,藥物作用能使異位妊娠組織完全溶解,無(wú)管壁的損傷,避免了因手術(shù)造成瘢痕及周?chē)M織的粘連[5]。很多患者選擇藥物保守治療,但是保守治療有一定的適應(yīng)癥,適應(yīng)于早期未破裂型,無(wú)活躍性腹腔內(nèi)出血的患者,異位包塊最大直徑3.5～5.0 cm,血β-HCG<5 000～6 000 m Iu/m L[5],保守治療藥物首選M TX,M TX對(duì)S期細(xì)胞有較強(qiáng)的作用,呈時(shí)間依存性,但由于它們對(duì)RNA及蛋白質(zhì)合成也有一定抑制作用,如作用時(shí)間延長(zhǎng),其生物學(xué)作用減退,故稱(chēng)為自限性S期特異性藥物[6-7],滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)M TX存在高度敏感性,細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞在增殖時(shí)受到M TX的抑制作用,進(jìn)而影響中間型及合體性滋養(yǎng)細(xì)胞的形成,使滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻,最終胚胎停止發(fā)育、死亡、被吸收,其成功率可達(dá)84.5%[8]。血清β-HCG水平下降或上升是有反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)存在或死亡的特征[9-10],故評(píng)價(jià)M TX保守治療的效果以及是否需要改變治療方案,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG非常重要,M TX主要作用于S期細(xì)胞,對(duì)消化道粘膜上皮、肝細(xì)胞、血細(xì)胞等增殖較快的正常細(xì)胞均有抑制作用,排除緩慢,會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)[11]。

研究顯示當(dāng)血β-HCG<2 000 m Iu/m L時(shí),單次與分次肌注療法臨床效果無(wú)明顯差異,且單次肌注療法的副反應(yīng)更小,故血β-HCG<2 000 m Iu/m L適宜單次療法。血β-HCG水平反映了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度,隨著其滴度的升高,藥物治療的失敗率隨之增加。有報(bào)道單次肌注療法對(duì)于異位妊娠有100%的敏感性,57.4%的特異性(血 β-HCG<2 000 m Iu/m L),而當(dāng)血β-HCG>2 000m Iu/m L時(shí),有100%的敏感性,37.9%的特異性[12]。因此,當(dāng)血β-HCG>2 000 m Iu/m L甚至接近6 000m Iu/m L時(shí),分次肌注療法顯示出治療效果的優(yōu)越性,即累計(jì)劑量大,對(duì)于中度以上血β-HCG效果更佳[13],重度注射率低,失敗率低,但副反應(yīng)仍然較單次為大,白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶的變化在停藥后可自行恢復(fù)正常,無(wú)需特別處理,口腔潰瘍予錫內(nèi)散等對(duì)癥處理,因此對(duì)于血β-HCG>2 000 m Iu/m L的患者,建議分次肌注療效更佳。另外,加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo),并注意休息為主,適當(dāng)制動(dòng)治療效果更好。

總之,藥物治療安全、可靠、有效,成功的關(guān)鍵在于早期診斷和嚴(yán)格選擇患者,根據(jù)患者血β-HCG數(shù)值選擇個(gè)體治療方案,在療效不變的情況下使副作用減到最小,真正達(dá)到高效、低毒、低花費(fèi)。

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