(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇常州,213003)

N ICU收治的重癥腦卒中患者多伴有意識(shí)障礙,治療以綜合治療為主。改善患者預(yù)后,提高生存質(zhì)量是治療的重點(diǎn)。卒中后腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境正常的基礎(chǔ)上,其中包括機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究對(duì)46例重癥腦卒中患者進(jìn)行早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),探討營養(yǎng)狀況變化及與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年7月～2011年3月NICU收治的急性重癥腦卒中患者46例。均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí),均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男25例,女21例;年齡55～88歲,平均(74±7.6)歲;大面積腦梗死25例,腦出血 21例;入院GCS評(píng)分在3-12分,平均(7.72±3.4)分;APACHEⅡ評(píng)分(15.43±4.6)分,NIHSS評(píng)分15.1±3.2。排除嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、心肝腎功能衰竭患者;排除發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)激性上消化道出血;排除3 d內(nèi)死亡患者。所有患者均由家屬簽署知情同意書后隨機(jī)分為3組:

EN 組:共 14例,男8 例,女 6例,年齡 55-82歲,平均 72.6±6.3歲,GCS評(píng)分 7.6±3.4分,APACHEⅡ評(píng)分15.1±5.6分,NIHSS15.4±3.8分。

EN+PN 組:共16例,男 8例,女 8例,年齡62～87歲,平均 73.4±6.8歲,GCS評(píng)分 7.9±4.1分,APACHEⅡ評(píng)分14.9±5.1分,NIHSS 15.0±4.1分。

普通膳食組:共16例,男 9例,女 7例,年齡55～88歲,平均平均74.4±6.3歲,GCS評(píng)分7.3±3.6分,APACHEⅡ評(píng)分 15.7±4.2分,NIHSS14.9±4.2分。

3組患者年齡、性別、診斷、既往史、發(fā)病天數(shù)、GCS 評(píng)分 、APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血清尿素氮、血糖等基線指標(biāo)進(jìn)行均衡檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示3組具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法

3組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持均在發(fā)病48～72 h內(nèi)開始給予留置鼻胃管。所有患者按25～30 kcal/kg/d的熱量供能。3組常規(guī)治療相同,所有鼻飼患者均加用胃腸動(dòng)力藥莫沙比利(瑞琪)。

EN組:采用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素(1 kal/m L,華瑞公司)標(biāo)準(zhǔn)配制。應(yīng)用艾譜力喂養(yǎng)泵(華瑞制藥)、輸液恒溫器經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注,開始滴速為20～30m L/h,若無明顯反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),2 d后按50～80 m L/h的滴速持續(xù)泵入,但不超過100～120m L/h。第1天用量為500m L,其后每2-3天增加500 m L,1周內(nèi)增至全量。

EN+PN組:48 h內(nèi)予深靜脈置管,實(shí)施腸外靜脈營養(yǎng)支持,采用20%脂肪乳(英脫利匹特)250 m L/d+氨基酸(樂凡命)500 m L/d+10%葡萄糖注射液+水溶性維生素+脂溶性維生素+微量元素配制的1升袋營養(yǎng)液滴注。胰島素與葡萄糖之比按1:4-8給予,根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)。同時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),但加量速度減慢,每3～5天逐步增加500 m L直至全量。

普通膳食組:在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下,采用家屬自制或院營養(yǎng)科配制的勻漿湯液,包括米湯、魚湯、肉湯、豆?jié){、牛奶、蔬果汁、蛋羹或上述內(nèi)容的混合物。每日鼻飼6～7次,每次200 m L左右,間隔2 h左右鼻飼管緩慢注入。

1.3 觀察指標(biāo)

營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià):患者于入院第 1天、14天、21天分別檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)。

免疫指標(biāo)觀察:營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持后21天檢測T淋巴細(xì)胞亞群。

并發(fā)癥評(píng)價(jià):觀察患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括吸入性肺炎、上消化道出血、高血糖及胃腸道并發(fā)癥,包括腹脹、腹瀉、嘔吐、呃逆。

臨床療效評(píng)分,包括神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)和昏迷評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分,即分別在入院第 1天、21天進(jìn)行NIHSS、GCS、APACHEⅡ評(píng)分。

病死率比較:比較3組患者在入院21天內(nèi)的死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 各組營養(yǎng)狀況的比較見表1

3組患者在住院14天、21天后較第1天均出現(xiàn)TP、ALB、Hb不同程度下降。普通膳食組3項(xiàng)指標(biāo)普遍下降更明顯,第14天Bun較第1天上升(P<0.05),而第 14天EN+PN組僅出現(xiàn)Hb的下降(P<0.05)。入院第21天 EN組 TP、EN+PN組TP、ALB、Hb指標(biāo)優(yōu)于普通膳食組,EN+PN組ALB、Hb指標(biāo)優(yōu)于EN組(P<0.05)。

表1 3組營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較(±s)

表1 3組營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較(±s)

與第1天比較,＊P<0.05;與第14天比較,#P<0.05;與普通膳食組同期比較,■P<0.05;與EN組比較,△P<0.05

組別 n TP(g/L) ALB(g/L) Hb(g/L) Bun(mmol/L)EN 組 14 1 d 68.3±7.1 40.6±5.3 140.6±1.8 6.5±1.3 14 d 62.1±7.7＊ 35.8±5.4 123.5±2.2＊ 8.1±2.6＊21 d 62.9±6.5＊■ 31.2±5.0＊# 112.8±2.5＊# 7.4±1.8 EN+PN 組 16 1 d 67.1±6.6 41.1±5.6 136.1±2.3 7.1±2.4 14 d 64.9±7.0 38.7±4.9 130.1±3.1＊ 7.4±1.9 21 d 63.3±7.1＊■ 36.1±5.3＊■△ 120.6±2.7＊#■△ 6.5±2.2普通膳食組 16 1 d 68.5±7.4 41.0±6.4 140.3±2.8 6.8±2.0 14 d 59.3±5.8＊ 33.7±6.1＊ 118.5±4.6＊ 8.3±1.7＊21 d 58.8±7.4＊ 30.4±6.7＊ 105.5±3.4＊# 7.9±2.4

2.2 各組T淋巴細(xì)胞亞群變化的比較見表2

第21天 EN 組、EN+PN 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞增殖水平較普食組高,CD8+下降,EN+PN組CD3+水平高于EN組(P<0.05)。

表2 3組患者免疫功能指標(biāo)評(píng)價(jià)

2.3 并發(fā)癥比較見表3

普通組吸入性肺炎發(fā)生率較EN組、EN+PN組明顯增加(P<0.05),但EN組高血糖發(fā)生率增加,腹瀉人數(shù)較多,而普通膳食組嘔吐發(fā)生率較高(P<0.05)。

表3 3組患者并發(fā)癥比較(例,%)

2.4 臨床療效評(píng)價(jià)見表4

各組 21天GCS、APACH Ⅱ、NIHSS評(píng)分較第1天明顯改善(P<0.05),EN組、EN+PN組GCS評(píng)分較普通組改善(P<0.05),EN+PN組較普通膳食組NIHSS評(píng)分改善更為明顯(P<0.05)。

表4 3組臨床指標(biāo)比較

2.5 病死率比較

EN組死亡3例,病死率21.43%;EN+PN組死亡4例,病死率25%;普食組4例,病死率25%。3組相比病死率無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥腦卒中治療中的作用已得到共識(shí)[2]。國內(nèi)外研究證實(shí)營養(yǎng)不良是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。但在目前卒中的治療過程中,患者的營養(yǎng)狀況仍然是忽視的。

重癥腦卒中患者早期機(jī)體處于高分解狀態(tài),意識(shí)障礙又造成吞咽進(jìn)食困難,早期即呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。但完全的腸外營養(yǎng)由于缺少胃腸道的刺激,腸粘膜易萎縮導(dǎo)致腸道吸收功能減弱[5],加重機(jī)體呼吸和循環(huán)的負(fù)擔(dān),反而擴(kuò)大了高代謝反應(yīng)程度,不利于卒中后腦功能的恢復(fù)。而卒中患者胃腸道功能完整,有效的營養(yǎng)支持應(yīng)來自EN。但早期患者胃腸功能處于抑制狀態(tài),胃腸蠕動(dòng)減弱,消化吸收能力下降,此時(shí)全量EN可能會(huì)加重患者的胃腸負(fù)擔(dān),發(fā)生呃逆、嘔吐、腹瀉、胃潴留的比例明顯增高,且意識(shí)障礙患者易形成反流、嘔吐等不良反應(yīng),造成吸入性肺炎。為彌補(bǔ)二者的不足,本研究早期采用EN+PN的聯(lián)合療法,保證了早期熱卡和氮能的攝入,少量的EN又能維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性,不增加消化道負(fù)擔(dān)。待度過應(yīng)激狀態(tài),再逐步增加腸內(nèi)高能營養(yǎng)液用量,比較符合人體的自然生理過程。所以腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)應(yīng)該可以克服單純PN或EN的弊端。本研究結(jié)果也提示EN+PN組營養(yǎng)狀態(tài)明顯較其他2組占優(yōu)勢(shì),特別是ALB正常含量的維持。有研究證實(shí),ALB每下降 10 g/L,病死率增加137%,并發(fā)癥增加89%,住ICU時(shí)間和住院時(shí)間分別增加28%和71%[6]。普通膳食組采用的勻漿鼻飼,隨意性較大,衛(wèi)生要求不能保證,各營養(yǎng)素的配比不合理、全面,因此較其他2組營養(yǎng)狀況更差,不能滿足機(jī)體的需要。在研究中還發(fā)現(xiàn)入院21天時(shí)雖經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,但3組營養(yǎng)指標(biāo)均較入院時(shí)差,特別是ALB、Hb的下降更為顯著,說明隨病程延長,營養(yǎng)支持仍顯不足,更合理的營養(yǎng)支持方式仍需要進(jìn)一步研究。

重癥腦卒中患者的治療是綜合治療,尤其是各類并發(fā)癥的防治,其中感染的發(fā)生率很高。如肺部、泌尿道、腸道感染。自身的免疫功能低下也在感染發(fā)病中起重要作用,而營養(yǎng)狀況又與免疫功能密切相關(guān)。營養(yǎng)物中的谷氨酰胺、短鏈脂肪酸有維持腸粘膜屏障功能,防止腸道細(xì)菌和毒素進(jìn)入體內(nèi)的作用;精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等可有效促進(jìn)細(xì)胞免疫功能,導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,刺激T淋巴細(xì)胞的增殖[7]。鼻飼喂養(yǎng)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吸入性肺炎。本組研究中2組高能腸內(nèi)營養(yǎng)組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在 21天時(shí)較普通膳食組增高,其中CD8+下降,免疫功能得到較好的維持,因此肺部感染發(fā)生率降低,提高了治療效果。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2] Adams H,Adams R,Del Zoppo G,et al.Guidelines for the earlymanagement of patients with ischem ic stroke,2005 update a Scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2005,36(4):916.

[3] 陳真理,鄭天衡,王少石.腦卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與近期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國卒中雜志,2006,11:761.

[4] Food Trial Collaboration.Poor nutritional status on adm ission predictspoor outcome after stroke observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34:1450.

[5] 顧葆春,邢 銳,文 強(qiáng),等.危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11:20.

[6] 宿英英.危重神經(jīng)疾病患者的營養(yǎng)支持[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2010,16:62.

[7] 賴文軍,潘 濤,湯 健.腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)腦卒中患者胃腸道及免疫功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,3:172.