李元珍

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)并發(fā)房顫是最常見的甲亢性心臟病之一,在甲狀腺毒癥患者中10%～15%可發(fā)生心房顫動(dòng)[1],嚴(yán)重影響了患者的生命和健康?？辜谞钕偎幬铩⒎派湫缘夂褪中g(shù)治療這三種療法普遍采用。但是藥物治療往往療效差且不穩(wěn)定,而外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性又較大,我院目前采用131I治療,并對(duì)患者進(jìn)行隨訪,現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例甲亢并發(fā)房顫患者為2007年1月—2008年12月住院及門診患者,均經(jīng)過甲狀腺功能測(cè)定及心電圖檢查,并結(jié)合臨床癥狀體征確診。其中男21例,女41例,年齡31歲～76歲,平均53.5歲;病程1年～10年,平均5.5年;甲狀腺重量(根據(jù)甲狀腺顯像及觸診估計(jì))35 g～80 g,平均50 g。查體見:心率＞100/min 62例;血壓增高,脈壓增大,心尖沖動(dòng)增強(qiáng)第一心音亢進(jìn)57例;突眼和眼裂增寬6例;肌肉震顫3例;甲狀腺不同程度腫大(Ⅰ～Ⅲ度)12例。

1.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:甲狀腺未捫及、甲狀腺功能(停抗甲狀腺藥物3個(gè)月以上)正?；驕p退且房顫消失;顯效:在甲狀腺縮小(Ⅲ度縮小為Ⅱ/I度或Ⅱ度縮小為I度)或未捫及的情況下,甲狀腺功能正常或減退而房顫未消失,或者是甲狀腺功能增高而房顫消失;有效:甲狀腺縮小,甲亢癥狀減輕,而甲狀腺功能增高且房顫存在;無效:甲狀腺未縮小,甲狀腺功能增高且房顫存在,3個(gè)月內(nèi)死亡。

1.3 方法 62例甲亢并發(fā)房顫患者絕大多數(shù)(54例)在131I治療前均常規(guī)應(yīng)用抗甲狀腺藥物對(duì)癥治療,使甲亢病情控制在輕、中度及心力衰竭基本糾正后再停藥3 d～9 d,8例心力衰竭病情較重,未服用抗甲狀腺藥物,直接進(jìn)行131I治療。所有患者采用單劑量口服131I治療方法,131I劑量(MBq)=每克甲狀腺組織期望值(MBq)×甲狀腺質(zhì)量(g)/24 h最高吸碘率,每克甲狀腺組織期望值為2.96 MBq～3.70 MBq。131I治療后2 d采用口服普萘洛爾治療,給予20mg,3次/天,同時(shí)聯(lián)用地高辛,0.125 mg/d。131I治療后隨訪內(nèi)容主要是甲狀腺大小、高代謝癥狀、體重和心功能等情況,并行甲狀腺功能和心電圖的檢查。

2 結(jié) 果

治療10 d后54.83%可轉(zhuǎn)為竇性心律。對(duì)于62例患者隨訪期限均為90 d,分別隨訪10 d、30 d、90 d的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的例數(shù),10 d為34例(54.83%);30 d 39例(62.9%);90 d后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的人數(shù)及患者的恢復(fù)情況:治愈29例,顯效20例,有效6例,無效7例,總有效率55例(88.7%)。其中,房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者共52例(83.87%),甲狀腺功能減低共有7例(11.30%),其中早發(fā)甲狀腺功能低下4例(6.45%),晚發(fā)甲狀腺功能低下3例(4.85%)。療效以90 d隨訪時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)。詳見表1。

表1 131I聯(lián)合普萘洛爾和地高辛治療后甲狀腺激素水平與房顫變化

3 討 論

甲亢并發(fā)房顫治療的關(guān)鍵在于控制甲亢,只有徹底控制甲亢后才有可能最大限度地使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。131I克服了手術(shù)治療并發(fā)癥多,危險(xiǎn)性大;內(nèi)科治療存在藥物劑量的調(diào)整復(fù)雜、患者難于長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥、治療不易徹底等缺點(diǎn),難以達(dá)到房顫轉(zhuǎn)律的缺點(diǎn)。131I對(duì)于甲亢并發(fā)房顫有治愈率高、不良反應(yīng)少、簡(jiǎn)便、安全和經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),能滿意地控制甲亢,從而最大限度地讓房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,131I是治療甲亢性心臟病最好的治療方法[2]。131I治療后2周～4周開始顯效。

本研究表明131I治療后有52例患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(83.87%),而且其他患者的癥狀也得到了相應(yīng)改善。用131I聯(lián)合普萘洛爾和地高辛治療后患者總有效率為88.7%,且多數(shù)患者癥狀得以改善,放射碘治療對(duì)甲狀腺合并房顫的治療效果明顯。

131I碘治療甲亢的主要并發(fā)癥為甲低。一是早發(fā)甲低,多在1年內(nèi)發(fā)生。早發(fā)甲低的發(fā)生與給予碘劑量及個(gè)體對(duì)射線的敏感性有關(guān)。二是晚發(fā)甲低,病因尚無定論,且與所接受131I的劑量大小可能無直接關(guān)系。一旦發(fā)生甲低,均應(yīng)采用甲狀腺激素治療。本組發(fā)生甲低7例(11.30%),其中早發(fā)甲低4例(6.45%),晚發(fā)甲低3例(4.85%)。這與國(guó)外報(bào)道的早發(fā)甲低20%有很大區(qū)別[3]。其原因可能與我國(guó)用131I的劑量個(gè)體化及人種差別有關(guān)[4,5]。

地高辛用于慢性房顫減慢安靜時(shí)的心室率,β受體阻斷劑用于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫的心室率。本研究證實(shí)甲亢伴房顫131I治療后2 d使用普萘洛爾和地高辛,既能迅速控制甲亢癥狀,避免誘發(fā)甲亢危象;又能使房顫早日轉(zhuǎn)為竇性心律,降低栓塞的發(fā)生,且不影響療效。患者隨訪情況顯示,隨著甲亢的控制、心律的減慢的控制,大部分房顫有望轉(zhuǎn)復(fù),只有少部分患者因病情長(zhǎng)、心衰嚴(yán)重、心臟明顯擴(kuò)大者,雖然甲亢已控制,但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。本組隨訪時(shí)間較短,其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:728.

[2] 王勤奮,張承剛.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的新觀念[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2002,27(9):378-380.

[3] Rodado MS,Garcia Vicente AM,Poblete Garcia VM,et al.Reseltes of treatment with calculated doses of radioiodine depending on gland size and morphology in graves disease[J].Rev Esp Med Nuel, 2003,22:76-81.

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[5] 劉浩,李亞明,白景明,等.不同劑量131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥療效觀察[J].同位素,2002,15(1):51-54.