李曉平,李學(xué)文

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月—2008年8月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行起搏器植入術(shù)后1周內(nèi)的住院患者40例,據(jù)心室電極固定部位不同分為兩組:間隔部(RVS)起搏組20例,其中男12例,女8例,年齡(69.44±8.78)歲。心尖部(RVA)起搏組20例,其中男13例,女7例,年齡(69.19±7.70)歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其基礎(chǔ)疾病為病態(tài)竇房結(jié)綜合征13例,高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17例,房顫伴長(zhǎng)間歇9例,竇緩1例。所有入選患者排除冠狀動(dòng)脈性心臟病,擴(kuò)張型心肌病等影響心肌運(yùn)動(dòng)的疾病。

1.2 起搏器及電極 植入的起搏器為 Medtronic公司、Biotronic公司及ST Jude公司生產(chǎn),其中DDD起搏28例,VVI起搏12例,兩組患者心室主動(dòng)固定電極采用Medtronic5076及ST Jude1688T,被動(dòng)固定電極采用 Biotronic SX-BP60及 ST Jude1646T,起搏器程控儀均為各公司附帶的程控儀。

1.3 方法 所有患者心室電極的植入均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺途

徑。采用美國(guó)GE公司 Vivid 7彩色多普勒顯像儀,探頭頻率1.7 MHz～3.4 MHz,探測(cè)深度16 cm～18 cm,掃描角度90°～120°,幀頻＞60幅/s,系統(tǒng)內(nèi)置Q TVI成像和后處理軟件。獲取圖像時(shí),患者取左側(cè)臥位,平穩(wěn)呼吸,同步記錄磁頻心電圖。在TVI狀態(tài)下,采集不同起搏部位患者的心尖四腔切面、心尖兩腔切面和心尖長(zhǎng)軸切面的3個(gè)連續(xù)完整心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像,同時(shí)采集心功能二維圖像。保持采集時(shí)幀頻＞90幀/秒,并盡量將心室壁置于二維圖像中央,將獲取的圖像存儲(chǔ)。心肌節(jié)段的劃分及取樣,采用目前超聲常用的左室18段法和右室3段法節(jié)段劃分方法,去除心肌各壁心尖段共14節(jié)段,TVI可同時(shí)顯示心室多個(gè)部位的TVI曲線,正常時(shí)心肌運(yùn)動(dòng)共有4個(gè)峰出現(xiàn)即等容收縮峰、射血峰、舒張?jiān)缙诜?、舒張晚期?并呈現(xiàn)一定的規(guī)律。圖中不同顏色曲線分別代表心肌不同節(jié)段的TVI曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段的最大位移 同一心動(dòng)周期同一室壁不同心肌節(jié)段最大位移兩組均為基底段＞中段,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段的最大位移( ±s)mm

表1 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段的最大位移( ±s)mm

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2.2 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段的收縮峰值速度 同一心動(dòng)周期同一室壁不同心肌節(jié)段收縮峰值速度在RVS組均為基底段＞中段,而在RVA組僅左室前壁、下壁、前間隔、后壁為基底段＞中段,左室側(cè)壁、室間隔及右室游離壁之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段收縮峰值速度( ±s) cm/s

表2 同一心動(dòng)周期不同心肌節(jié)段收縮峰值速度( ±s) cm/s

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2.3 RVA起搏、RVS起搏左室功能 在兩組起搏比例均＞60%患者中,在起搏器植入一周時(shí)應(yīng)用二維超聲測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末容積、左室收縮末容積及射血分?jǐn)?shù)并作比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 不同部位起搏二維超聲參數(shù)比較( ±s)

表3 不同部位起搏二維超聲參數(shù)比較( ±s)

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3 討 論

現(xiàn)代成像技術(shù)的發(fā)展為在體觀察活體心臟運(yùn)動(dòng)提供了可能,目前應(yīng)用最廣泛的心肌運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)手段是DTI技術(shù),基于DTI技術(shù)的QTVI技術(shù)結(jié)合同步記錄的心電圖,可觀測(cè)到目測(cè)無(wú)法觀測(cè)到的心肌運(yùn)動(dòng)在時(shí)相與速度上的細(xì)微變化,因而為定量研究局部心肌運(yùn)動(dòng)提供了一個(gè)新視覺(jué),而且QTVI可以同步獲取多達(dá)8個(gè)位點(diǎn)心肌的TVI曲線,這便使得對(duì)多節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)的同步定量分析成為可能,從而直觀、準(zhǔn)確地對(duì)不同節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)進(jìn)行量化對(duì)比分析。作為一種無(wú)創(chuàng)的心肌運(yùn)動(dòng)檢測(cè)技術(shù),QTVI現(xiàn)己成為臨床實(shí)踐中最敏感的心肌運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)手段。

心肌的收縮運(yùn)動(dòng)包括:徑向收縮、縱向收縮和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[1]?？v向收縮運(yùn)動(dòng)是心肌整體收縮功能的重要組成部分,通過(guò)測(cè)量局部心肌的縱向收縮速度、位移可以定量評(píng)價(jià)心肌的局部收縮功能。有研究發(fā)現(xiàn)[2,3]正常人同一室壁心肌縱向運(yùn)動(dòng)速度存在良好的梯度,即由基底段向心尖段心肌收縮速度呈依次遞減的趨勢(shì)。這種呈梯度排列的運(yùn)動(dòng)方式同樣也符合心肌纖維的走行。本研究顯示RVS組不同心動(dòng)周期同一室壁心肌運(yùn)動(dòng)速度和位移從基底段至中段呈梯度樣遞減,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4]。從心肌收縮同步性的角度來(lái)看,只有從基底段到心尖段的心肌運(yùn)動(dòng)速度呈梯度樣遞減,才能被視為心肌運(yùn)動(dòng)具有同步性[5],而RVA組在左室側(cè)壁、室間隔及右室游離壁自基底段到中段出現(xiàn)心肌運(yùn)動(dòng)速度梯度的消失,提示存在心室運(yùn)動(dòng)的不同步性。

右室心尖部起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、左心功能及心肌重塑會(huì)產(chǎn)生多方面的不良影響。許多研究表明右心室尖部起搏時(shí)心室呈非均一性收縮,室間隔出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng),局部射血分?jǐn)?shù)降低,最終導(dǎo)致左心室整體射血分?jǐn)?shù)降低,心肌血流的改變可導(dǎo)致心肌的功能性缺血,進(jìn)而對(duì)左心室收縮和舒張功能產(chǎn)生諸多負(fù)面影響。本次研究進(jìn)一步對(duì)RVA與RVS組起搏比例均＞60%患者在起搏一周后心功能的變化作了比較,結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)于RVA起搏與RVS起搏對(duì)心功能的長(zhǎng)期影響還賴(lài)于長(zhǎng)期的隨訪。

RVA起搏與RVS起搏均改變了心肌激動(dòng)的順序,從而使心肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)發(fā)生了改變,與RVA起搏相比RVS起搏能夠更好的保持心肌運(yùn)動(dòng)梯度,是臨床較為理想的起搏部位。

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