林羨枝,李清花,許麗軍

上肢周圍神經(jīng)損傷是手外傷較常見的疾病,最多見的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷;引起手部功能部分喪失或障礙,嚴(yán)重影響病人的日常生活和社會參與能力。因此,術(shù)后及時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)對有效地降低殘損、最大限地恢復(fù)神經(jīng)功能起著重要作用。本研究術(shù)后早期采用低頻脈沖治療儀治療和功能鍛煉綜合康復(fù)方法,取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月—2009年9月在我科住院的上肢周圍神經(jīng)損傷手術(shù)治療病人 132例,男99例,女33例,年齡 1歲～75歲。損傷部位:橈神經(jīng)40例,尺神經(jīng)33例,正中神經(jīng)12例,臂叢神經(jīng)29例,多根神經(jīng)18例。手術(shù)修復(fù)方法:神經(jīng)缺損修復(fù)術(shù)80例,神經(jīng)吻合術(shù)44例,神經(jīng)松解術(shù)8例。按照手術(shù)修復(fù)方法時(shí)間順序區(qū)組隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組66例、對照組66例,兩組病人性別、年齡、文化程度、病情等情況進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 實(shí)驗(yàn)組采用Sc-2002低頻脈沖治療儀治療+功能鍛煉。術(shù)后第1天開始,采用上海星宇電子儀器Sc-2002低頻脈沖治療儀行神經(jīng)肌肉電刺激治療。根據(jù)需要,按下頻率選擇鍵開關(guān)的任一按鈕選擇(2 Hz、3.5 Hz、8 Hz、20 Hz),一般選擇3.5 Hz。根據(jù)不同神經(jīng)損傷部位選擇電極片放置位置。如橈神經(jīng)損傷:①將主極片置于腋部手術(shù)切口上方,輔極片置于上臂外側(cè)1/3處;②將主極片置于上臂外側(cè)1/3處,輔極片置于前臂背側(cè)中段處;③將主極片置于前臂背側(cè)中段處,輔極片置于虎口上方。如尺神經(jīng)損傷:①將主極片置于腋部手術(shù)切口上方,輔極片置于肘部尺神經(jīng)溝處;②將主極片置于肘部尺神經(jīng)溝處,輔極片置于腕部尺神經(jīng)體表投影處;③將主極片置于腕部尺神經(jīng)體表投影處,輔極片置于小魚際肌上方。如正中神經(jīng)損傷:①將主極片置于腋部手術(shù)切口上方,輔極片置于肘部正中神經(jīng)體表投影處;②將主極片置于肘部正中神經(jīng)體表投影處,輔極片置于腕部正中神經(jīng)體表投影處;③將主極片置于腕部正中神經(jīng)體表投影處,輔極片置于大魚際肌上。如臂叢神經(jīng)損傷:①將主極片置于鎖骨上手術(shù)切口上方,輔極片置于肱二頭肌肌腹上;②將主極片置于鎖骨上手術(shù)切口上方,輔極片置于岡下肌肌腹上。用乙醇棉球清洗刺激部位,放上電極片,調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度,直到以病人自感舒適為適度,治療時(shí)間15 min～30 min,每日2次或3次。注意事項(xiàng):有嚴(yán)重心臟病、孕婦及使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)禁用,皮膚破損處不能放置電極片。功能鍛煉:術(shù)后抬高患肢,在病情許可下盡早活動,以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。早期在充分固定的情況下進(jìn)行指端的按摩及輕微的被動活動,幅度宜小,避免牽拉。2周后,根據(jù)肌力情況:當(dāng)肌力低于3級時(shí),以被動活動為主,肌力高于3級時(shí),以主動活動為主。病人能耐受為宜。鍛煉方法主要以屈伸、抓、捏、握、對掌、外展、旋前、旋后等練習(xí)。每日4次以上,每次10 min～15 min。對照組只采用上述功能鍛煉。治療3個(gè)月后進(jìn)行效果評價(jià)。

1.2.2 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1,2]①依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(BM RC)提出的肢體神經(jīng)功能鍛煉和感覺功能評價(jià)方法評定基本功能:優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。優(yōu):M4S4(M4功能的恢復(fù)如 M3,除此之外,能夠進(jìn)行所有協(xié)同和獨(dú)立的運(yùn)動。S4:完全恢復(fù));良:M3S3(M3:無論在近端還是在遠(yuǎn)端肌肉中,所有重要的肌肉均恢復(fù)到有足夠的力量去對抗阻力的程度。S3:在支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺完全恢復(fù)。以前可能出現(xiàn)反應(yīng)過度現(xiàn)象消失);可:M2S2(M2:在近端和遠(yuǎn)端的肌肉中均可恢復(fù)到有可覺察到的肌肉收縮。S2:在支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺和觸覺有一定程度的恢復(fù));差:M0～1S0～1(M0:無肌肉收縮。M1:在近端肌肉中恢復(fù)到有可覺察到的肌肉收縮。S0:支配區(qū)內(nèi)仍無感覺,感覺無恢復(fù)。S1:在支配區(qū)內(nèi)深的皮膚痛覺恢復(fù))。②實(shí)用功能評定:采用美國巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部Carroll D博士的手功能評定法評定實(shí)用功能。Ⅰ級、Ⅱ級為50分以下為很差;Ⅲ級51分～75分為差;Ⅳ級76分～89分為功能不完全;Ⅴ級90分～98分,完全有功能。痊愈:恢復(fù)正常;顯效:進(jìn)步兩級及兩級以上;有效:進(jìn)步一級;無效:評分雖有增加,但達(dá)不到進(jìn)級,或者評分無變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后基本功能情況(見表1)

表1 兩組病人基本功能療效比較

2.2 治療后實(shí)用功能恢復(fù)情況(見表2)

表2 兩組病人實(shí)用功能療效比較

3 討論

上肢周圍神經(jīng)損傷后,使受損神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生癱瘓,運(yùn)動、感覺和營養(yǎng)功能均發(fā)障礙,后期產(chǎn)生肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬。嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和工作能力。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)治療的效果明顯優(yōu)于對照組單純的功能鍛煉。因此,早期進(jìn)行綜合干預(yù)對上肢周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)是至關(guān)重要。術(shù)后早期通過低頻脈沖治療進(jìn)行電流刺激,興奮神經(jīng),使肌肉收縮、運(yùn)動擴(kuò)張血管,可改善局部血液循環(huán),提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性,激活因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞,消除腫脹和疼痛,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。電刺激能夠增加損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端再生軸突直徑及軸突再生的速度,改善運(yùn)動軸突同肌肉的重建,從而加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)[3,4]。電刺激引起的肌肉被動收縮及節(jié)律性收縮與舒張,提高肌肉組織的興奮性,也改善了神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)功能的恢復(fù)及神經(jīng)再生。

功能鍛煉可改善血液循環(huán),保持關(guān)節(jié)活動范圍,延緩肌肉萎縮,增強(qiáng)肌力,建立代償功能,有助于感覺、運(yùn)動功能的恢復(fù)[5]。功能鍛煉以屈伸、抓、捏、握、對掌、旋前、旋后等日常生活訓(xùn)練,促進(jìn)手部的精細(xì)功能的早日恢復(fù),動態(tài)功能鍛煉方法是對患肢進(jìn)行震動或捏揉等快速刺激,提高患肢的觸痛覺[6]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)治療與對照組單純的功能鍛煉對周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)均有效,但低頻脈沖治療與功能訓(xùn)練相配合,具有協(xié)同作用。二者在治療周圍神經(jīng)損傷時(shí)效果可疊加。實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)治療療效更加顯著,降低殘損率,提高病人的生活自理能力及生活質(zhì)量,樹立信心,提高病人的社會參與能力。

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