趙軟英,苗海琴,宋淑清

冠狀動脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段,具有創(chuàng)傷小、效果好、住院時(shí)間短等特點(diǎn),在臨床上已經(jīng)成為冠心病的主要治療手段。冠狀動脈支架植入可以快速有效緩解癥狀,但不能阻止動脈粥樣硬化的過程。冠狀動脈支架植入術(shù)后病人雖然癥狀減輕,但如何預(yù)防冠狀動脈不良事件的發(fā)生仍然是改善冠心病整體預(yù)后的薄弱環(huán)節(jié)。在目前條件下,冠心病二級預(yù)防措施的實(shí)施主要由主治醫(yī)師在病人出院及臨床隨訪中實(shí)施,主要依賴于病人的主動性,其隨意性強(qiáng)而持續(xù)性差,如能在病人出院后增加對病人的心理行為干預(yù)可能會改善這一狀況,降低心血管事件發(fā)生率和死亡率[1]?，F(xiàn)對我院行冠狀動脈支架術(shù)后的病人,在出院后進(jìn)行心理行為干預(yù),探討心理行為干預(yù)對冠狀動脈支架植入術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年3月—2009年3月在我院心血管內(nèi)科行冠狀動脈支架植入的95例冠心病病人,年齡33歲～80歲(60.6歲±5.4歲),均已接受常規(guī)的冠心病支架術(shù)后藥物治療,包括常規(guī)的β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類、阿司匹林、氯吡格雷等。將入選病人隨機(jī)分為兩組,干預(yù)組48例,對照組47例,病人均自愿合作。兩組病人在年齡、性別、身體狀況、心功能級別、治療方案、支架植入數(shù)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有病人進(jìn)行為期1年的觀察。

1.2 方法

1.2.1 建立病歷檔案 對所有入選病人建立病歷檔案,科室設(shè)立電話回訪、臨床護(hù)理隨訪記錄本,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、身心狀況、治療情況、出院日期等,對干預(yù)組病人記錄回訪內(nèi)容與心理行為干預(yù)措施。

1.2.2 回訪人員 調(diào)查者本人與兩名責(zé)任護(hù)士從事電話回訪與臨床護(hù)理隨訪工作;回訪人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德,樂于奉獻(xiàn),有較強(qiáng)的溝通能力,同時(shí)具有豐富的人文知識、理論知識及臨床工作經(jīng)驗(yàn),能夠滿足病人多層次需求,調(diào)動病人的主觀能動性,提高自我護(hù)理能力。

1.2.3 評定工具及方法 采用李凌江等[2]于1998年所編制的評價(jià)我國社區(qū)各種人群生活質(zhì)量綜合問卷(GQOLI-74),共有74個(gè)條目,分為軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度,每個(gè)維度又含4個(gè)或5個(gè)因子,共有20個(gè)因子、74個(gè)條目,每個(gè)因子包括客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)兩類,每個(gè)因子的主觀指標(biāo)以累計(jì)得分計(jì)分,因子最高分為20分,評分越高,生活質(zhì)量越好。

1.2.4 心理干預(yù)方法 對照組與干預(yù)組在住院期間接受同樣的治療與常規(guī)護(hù)理,出院時(shí)進(jìn)行第1次生活質(zhì)量調(diào)查問卷,講解填寫要求并現(xiàn)場收回。對照組在出院后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月臨床隨訪時(shí)由調(diào)查者本人發(fā)放調(diào)查問卷并收回。干預(yù)組病人自支架植入術(shù)后到病人出院前完成第1次心理行為干預(yù),其方法是由責(zé)任護(hù)士對病人采取面對面的個(gè)體教育,首先對病人進(jìn)行全面評估,了解病人的心理狀況,與病人及家屬一起制訂心理干預(yù)計(jì)劃。①心理支持:鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得病人的信任和合作,掌握病人的全部信息。②解釋性心理護(hù)理:通過各種形式對病人及家屬進(jìn)行疾病的相關(guān)知識教育,對病人患病期間表現(xiàn)的各種異常心理狀態(tài),有針對性地給予同情、疏導(dǎo)、宣泄、支持和鼓勵等方法處理,以改善病人的不良情緒,鼓勵其積極面對疾病,樹立自信心。③行為干預(yù):向病人講解建立良好的遵醫(yī)行為對疾病的影響,幫助病人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),調(diào)整和改變不良生活方式,講解煙酒的危害,并指導(dǎo)其戒煙限酒,督促病人正規(guī)用藥,并定期復(fù)查,了解病人血壓、血糖、血脂、尿酸、體質(zhì)量控制情況,減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素,加強(qiáng)自我管理,掌握自我保健技能、減輕身心壓力增加運(yùn)動等。④認(rèn)識干預(yù):有研究表明,經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)療保險(xiǎn)是影響病人心理狀態(tài)的因素,無醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)收入的病人心理負(fù)擔(dān)重,年齡<60歲病人的心理負(fù)擔(dān)>60歲的病人,可能由于病人擔(dān)心疾病對今后的工作生活造成影響,甚至擔(dān)心預(yù)后不佳,而產(chǎn)生沉重的心理壓力[3]。了解病人的社會關(guān)系和醫(yī)療費(fèi)用來源。⑤人文與社會干預(yù):人文關(guān)懷與社會支持對病人的心理行為干預(yù)尤為重要,面對病人的心理狀態(tài),醫(yī)護(hù)人員要充分理解病人心理上的痛苦,體貼和鼓勵病人,最大限度地滿足病人的合理要求,向家屬和親友解釋感情支持和經(jīng)濟(jì)支持的重要性,使家屬能夠主動關(guān)愛病人,讓病人感受到自己生存的價(jià)值,從而獲得軀體和心理上的康復(fù)。心理行為干預(yù)組病人在出院前由責(zé)任護(hù)士評估病人相關(guān)知識掌握情況,對未掌握的內(nèi)容予以加強(qiáng),出院時(shí)再次評估,直至掌握。出院后責(zé)任護(hù)士對心理行為干預(yù)組病人每個(gè)月電話隨訪1次,根據(jù)病人具體情況可適當(dāng)增加。出院后3個(gè)月安排第1次臨床與護(hù)理隨訪,發(fā)放生活質(zhì)量調(diào)查問卷,幫助病人根據(jù)身體狀況選擇適合自己的運(yùn)動方式,出現(xiàn)心理問題及時(shí)疏導(dǎo)。出院后6個(gè)月進(jìn)行第2次臨床和護(hù)理隨訪,發(fā)放生活質(zhì)量調(diào)查問卷,初步評估其干預(yù)效果。根據(jù)病人需要給予具體、合理、有效的咨詢指導(dǎo)。出院后12個(gè)月進(jìn)行第3次臨床和護(hù)理隨訪,發(fā)放生活質(zhì)量調(diào)查問卷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)和觀察結(jié)果采用SPSS13.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)自身前后比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 不同時(shí)間對照組與干預(yù)組生活質(zhì)量得分比較 分

3 討論

本研究顯示,心理行為干預(yù)能較好地解決病人在康復(fù)過程中出現(xiàn)的各種負(fù)性情緒及心理問題,提高自我管理能力,增強(qiáng)保健意識,起到比單純藥物治療更好的療效。從表1可以看出,心理行為干預(yù)組的生活質(zhì)量明顯高于對照組,雖然出院后對照組的生活質(zhì)量也有了明顯提高,但其程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于干預(yù)組。心理行為干預(yù)可以提高冠心病支架術(shù)后病人生活質(zhì)量,這充分說明心理行為干預(yù)可以使病人建立良好的遵醫(yī)行為,心情舒暢,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,降低心血管的危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì),冠狀動脈造影中支架植入比例占70%～80%,而裸支架植入再狹窄率高達(dá)20%,藥物洗脫支架再狹窄率達(dá)<10%[4],但仍嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期療效。血管彈性回縮、血管負(fù)性重塑、新生內(nèi)皮增生是支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的主要機(jī)制。實(shí)踐證明,控制危險(xiǎn)因素可以降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[5]。而這些危險(xiǎn)因素的控制有賴于病人建立良好的遵醫(yī)行為和自我保健技能、健康的生活方式和良好的心態(tài),加強(qiáng)出院后心理行為干預(yù),有助于做好監(jiān)督與指導(dǎo),以利于更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。心理行為干預(yù)對遵醫(yī)行為的影響:遵醫(yī)行為是指病人遵守醫(yī)囑的符合程度。當(dāng)病人出院離開病房以后,隨著時(shí)間的推移、病情的好轉(zhuǎn),對醫(yī)生護(hù)士的囑咐逐漸淡忘,依從性降低[6]。病人對治療的依從性是有效治療的基礎(chǔ),依從性低是當(dāng)前出院病人的較普遍現(xiàn)象和保健重點(diǎn)。雖然在住院期間病人的不健康行為受到了限制,但并未真正消除。出院后,病人往往在思想上麻痹大意,因而很快恢復(fù)了那些不良的生活方式,并且一些必要的預(yù)防保健措施往往也被忽視,甚至某些治療措施也得不到貫徹執(zhí)行。很多病人認(rèn)為,植入支架后狹窄已解除,不少病人由于經(jīng)濟(jì)原因,過早停用氯吡格雷。有些病人認(rèn)為自己年輕,抵抗疾病能力強(qiáng),甚至出現(xiàn)我行我素、滿不在乎的態(tài)度。還有一些病人主觀感覺異常,對自己的身體過分關(guān)心,總是感覺胸悶渾身不適,心理行為干預(yù)組的病人針對這些問題都及時(shí)給予了解決。

本研究表明,心理行為干預(yù)可提高冠狀動脈支架術(shù)后病人生活質(zhì)量。冠心病是終身疾病,需終身服藥治療。治療目標(biāo)是提高病人的生活質(zhì)量和降低心血管不良事件的發(fā)生率。本研究僅進(jìn)行了為期1年干預(yù),要想徹底解決疾病復(fù)發(fā)的現(xiàn)象應(yīng)積極開展社區(qū)冠心病及支架植入術(shù)后病人心理行為干預(yù),維持病人良好的情緒,使其感到愉悅和滿足,從而能正常地從事工作、學(xué)習(xí)和生活,有效節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,延長病人生命,減少病人的痛苦和住院率。

[1]王國榮,魏國榮,朱慧,等.護(hù)理干預(yù)對冠狀動脈支架術(shù)后病人用藥依從性和生活方式的影響[J].護(hù)理研究,2008,22(9B):2380.

[2]李凌江,楊德森.生活質(zhì)量綜合問卷(GQO LI-74)[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999,13(增刊):98-100.

[3]李彩英.心理干預(yù)對經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)患者生活質(zhì)量影響的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,30(10):143-144.

[4]馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:308.

[5]胡大一.冠心病介入治療技術(shù)的應(yīng)用及評價(jià)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(8):457-459.

[6]顧青,楊小芳.電話隨訪對冠心病支架植入術(shù)后患者再次住院和生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(1):14.