向常清 周敬群 曹志剛 張 軍 阮 佼 潘勁芳 何玉霞
急性重度左心衰竭病死率高,由于常規(guī)抗心力衰竭治療不能迅速改善缺氧狀態(tài),患者容易出現(xiàn)多臟器功能不全,預(yù)后較差。機械通氣可以及時幫助改善缺氧,但有創(chuàng)呼吸機治療費用較高,并發(fā)癥多,且難以普及。本研究旨在觀察機械通氣治療急性重度左心衰竭的有效性,比較無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的差異,探討無創(chuàng)通氣治療急性重度左心衰竭的可行性。
1.1 一般資料 2008年3月—2009年12月我院收治的急性重度左心衰竭(急性肺水腫或心源性休克)患者42例,男22例,女20例,其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?8例,擴張型心肌病12例,心瓣膜病8例,其他4例。根據(jù)隨機表分成2組:雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣組23例,平均年齡(57±14)歲;有創(chuàng)通氣組19例,平均年齡(61±12)歲,分別應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機治療。2組強心藥(洋地黃)、擴張血管藥(硝酸甘油)和利尿藥(速尿)使用無明顯區(qū)別。急性重度左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):胸片提示急性肺水腫;動脈血氣分析pH低于7.30,動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa);意識基本清楚或模糊;呼吸急促,呼吸超過30次/ min,呼吸肌疲勞,呼吸變淺、變慢或不規(guī)則,出現(xiàn)胸腹反常呼吸者。排除標(biāo)準(zhǔn):無自主呼吸、氣道分泌物多或氣道不通暢;收縮壓<90 mmHg;伴有嚴重的心律失常;面部損傷或畸形;近期有腹部手術(shù)史;極度煩躁不能配合治療。
1.2 材料 血壓、脈搏、呼吸、動脈血氧飽和度的監(jiān)測使用BeneView T5監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司);血氣分析使用GEM Premier 3000型監(jiān)測儀[美國IL(實驗儀器)公司];呼吸機使用Drager SavinaⅡ型(德國德爾格醫(yī)療公司)。
1.3 BiPAP呼吸機治療使用模式和參數(shù)設(shè)定 急性左心衰竭確診后,BiPAP無創(chuàng)通氣組在抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療的同時加用BiPAP呼吸機輔助呼吸:采用面罩式(口鼻罩或鼻罩),給予壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式,PSV由5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始漸增加至8~15 cm H2O,達到使患者感覺舒適為宜;PEEP為5~8 cm H2O,吸入氧濃度可先調(diào)至100%,30 min后逐漸下調(diào),根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果逐步調(diào)整呼吸機壓力參數(shù)和吸氧濃度。患者病情穩(wěn)定后,改用鼻導(dǎo)管吸氧。初始24 h持續(xù)通氣,第2~3天每次通氣時間4~5 h,每天3~4次,3 d后根據(jù)病情進行調(diào)整。有創(chuàng)通氣組在抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療同時使用有創(chuàng)呼吸機行機械通氣。
1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷 觀察并記錄上機前及上機后6 h的血氣分析指標(biāo)、心率、呼吸頻率及動脈血壓變化,并觀察患者皮膚顏色、呼吸困難及肺部聽診等情況。治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn):呼吸、血壓及心率等指標(biāo)恢復(fù)正常;兩肺的濕啰音減少到原來的1/2以下;動脈血氣分析基本正常。未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡為無效。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較使用t檢驗,計數(shù)資料組間比較做秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2組治療前后血壓、心率及動脈血氣變化 BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組內(nèi)治療前后的心率、p(O2)及pH變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);收縮壓、舒張壓和p(CO2)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組治療后上述各指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2組治療前后血壓、心率和動脈血氣比較 (±s)
表1 2組治療前后血壓、心率和動脈血氣比較 (±s)
**P<0.01;t1為組內(nèi)治療前后比較,t2為治療后2組間的比較
組別 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)p(O2)(mm Hg)p(CO2)(mm Hg)pH無創(chuàng)通氣組(n)治療前(23)治療后(23)t1 120±40 116±36 1.81 80±30 75±32 1.33 111±24 86±20 6.36**61.0±8.1 100.0±10.2 10.84**40.0±9.4 35.0±10.3 1.90 7.23±0.15 7.41±0.03 2.79**有創(chuàng)通氣組(n)治療前(19)治療后(19)7.20±0.18 7.43±0.05 2.81**1.01 t1 t2 123±30 118±28 1.72 1.63 85±28 83±30 1.46 1.97 115±30 89±28 6.47**1.29 58±9.3 102±15.2 11.30**1.55 38±8.5 34±9.2 2.01 0.87
2.2 BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組間療效比較 BiPAP無創(chuàng)通氣組有效率為87.0%(20/23),有創(chuàng)通氣組有效率為89.5%(17/19)。2組之間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.287 7,P>0.05)。
急性重度左心衰竭以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn),病情危急,傳統(tǒng)的急救措施為采取端坐體位,行吸氧、強心、利尿及擴血管藥物等治療,但許多患者由于長時間不能糾正低氧血癥,導(dǎo)致多臟器功能不全。因此急性重度左心衰竭治療中,經(jīng)過傳統(tǒng)的急救措施后,如存在低氧血癥不能糾正,要考慮機械通氣。傳統(tǒng)認為,機械通氣可能加重心臟負荷及耗氧量,特別是急性心肌梗死(AMI)時可加重冠狀動脈缺血,擴大梗死面積,因而,機械通氣在急性左心衰的應(yīng)用上受到一定的限制[1]。近年研究則認為,機械通氣治療能夠迅速糾正AMI伴重度左心衰竭患者的嚴重低氧血癥和酸中毒,改善心肌缺血,且未出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)惡化及心梗面積擴大的情況[2]。
本研究結(jié)果顯示,在急性重度左心衰竭治療中,應(yīng)用呼吸機后p(O2)、心率等指標(biāo)明顯改善,表明機械通氣能有效地糾正低氧血癥,改善左心功能。本研究結(jié)果也證實,無論有創(chuàng)還是無創(chuàng)機械通氣均能改善左心功能不全癥狀。Bellone等[3]研究認為應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和BiPAP能提高慢性心功能不全患者的射血分數(shù)和降低功能性二尖瓣的反流。
BiPAP通氣改善左心衰竭的機制為:雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓,使靜脈回心血量減少,心臟前負荷降低,從而緩解肺淤血;BiPAP能夠改善慢性心力衰竭患者肺泡和肺間質(zhì)水腫,擴張陷閉肺泡,保持功能殘氣量,增加肺組織順應(yīng)性,促進肺泡氣向血流彌散,改善肺彌散功能,從而提高p(O2),同時機械通氣可減少呼吸肌做功,降低耗氧量[4];Johnson等[5]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣對心臟急性效應(yīng)為降低每搏心輸出量和左心室射血分數(shù),慢性效應(yīng)為增加每搏心輸出量和左心室射血分數(shù),而對舒張功能,無論是急性還是慢性效應(yīng)都沒有影響;BiPAP呼吸機可降低血漿中N-端腦鈉素前體(NT-proBNP)、腦鈉素(BNP)水平,因此可能是通過神經(jīng)激素調(diào)制作用來實現(xiàn)左心功能的改善[6-7]。
BiPAP無創(chuàng)機械通氣治療急性左心功能衰竭能縮短癥狀緩解時間、ICU住院時間,降低氣管插管率[4]。本研究亦發(fā)現(xiàn),BiPAP無創(chuàng)通氣組在改善血氣分析、心率等指標(biāo)和改善臨床癥狀方面與有創(chuàng)通氣組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但BiPAP呼吸機治療急性重度左心衰竭具有無創(chuàng)特點,所以對于急性重度左心衰竭在藥物強心、利尿及擴管治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)該早期應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP呼吸機,以更快速地緩解缺氧和肺水腫的癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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