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        不同時間長度應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵的臨床觀察

        2011-03-16 21:00:12付麗敏徐英華奚繼明
        天津醫(yī)藥 2011年2期
        關(guān)鍵詞:淤斑抗血栓皮下

        李 霞 付麗敏 徐英華 奚繼明

        近年來,我國人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者日趨增多,對于術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),藥物預(yù)防和機械性預(yù)防的聯(lián)合使用為國內(nèi)外專家所推薦[1-2]。在臨床工作中,我科采用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合SCD(se?quential compression device)感應(yīng)抗血栓泵干預(yù)治療預(yù)防DVT,并針對不同應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵時間的臨床效果進行對比觀察,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2007年12月—2009年12月對我科進行人工關(guān)節(jié)置換患者進行前瞻性研究,病例選擇單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total hip replacement,THR)或單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee replacement,TKR)患者共111例,治療前均排除有氣壓治療禁忌證,均無血液病、凝血異常。患者在接受手術(shù)前被隨機分成2組,對照組55例,男21例,女34例,年齡58~78歲,平均(67.5±3.84)歲,其中THR 26例,TKR 29例;試驗組56例,男22例,女34例,年齡57~82歲,平均(68.9±4.06)歲,其中THR 26例,TKR 30例。2組間性別(χ2=0.014)、年齡(t=0.472)、手術(shù)種類(χ2=0.008)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一組骨科醫(yī)師進行手術(shù),均采用全身麻醉,THR均經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路,對照組10例采用骨水泥固定,其余采用非骨水泥固定。試驗組9例采用骨水泥固定,其余采用非骨水泥固定;TKR采用膝關(guān)節(jié)前方正中入路,骨水泥固定。所有患者常規(guī)術(shù)前及術(shù)后7 d應(yīng)用LM?WH治療,其余治療及康復(fù)指導(dǎo)均不變。術(shù)后引流血量為500~800 mL,術(shù)后48~72 h拔除引流管。

        1.2.2 抗血栓泵應(yīng)用 SCD感應(yīng)抗血栓泵(美國Tyco集團Kendall公司SCDResponse泵),具有電腦監(jiān)測調(diào)控,系六腔式階梯序貫加壓裝置,序貫從踝、小腿至大腿加壓,依次為45、35、30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)加壓11 s,血流速度增加200%以上,根據(jù)靜脈充盈速度自動調(diào)整充排氣時間。雙側(cè)肢體術(shù)后立即開始同時使用。對照組第1天持續(xù)應(yīng)用,第2天起每4 h使用1次,每次持續(xù)1 h[3];試驗組每6 h 1次,每次持續(xù)1 h。2組患者應(yīng)用抗血栓泵時間均為10 d。

        1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查,排除下肢DVT及其他血管疾病,術(shù)后7 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況,檢查均由同一B超醫(yī)師進行;術(shù)后10 d內(nèi)每日觀察患者DVT的相關(guān)臨床癥狀:下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況,腓腸肌疼痛(Homan征陽性)、腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)。如可疑深靜脈血栓者立即行彩色多普勒超聲檢查。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗;計量資料以±s表示,采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 血栓形成情況 對照組有2例發(fā)生血栓,其中THR1例,為股靜脈和腘靜脈血栓,TKR1例,為小腿肌間血栓;試驗組有3例發(fā)生血栓,其中THR1例,TKR2例,均為小腿肌間血栓;2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.191,P>0.05)。5例血栓形成患者立即給予停用SCD感應(yīng)抗血栓泵治療,抬高患肢高于心臟水平20°~30°,停止按摩患肢,將低分子肝素由每天1次調(diào)整為每天2次皮下注射,2周后復(fù)查彩色多普勒超聲,均無新的血栓形成。

        2.2 淤斑形成情況 術(shù)后第1天對照組TKR患者患肢出現(xiàn)由大腿后側(cè)及小腿后側(cè)的大片皮下淤斑(以超過髕骨上緣10 cm髕骨下緣10 cm為大片淤斑作為標(biāo)準(zhǔn))11例,發(fā)生率為37.93%(11/29),試驗組TKR患者患肢出現(xiàn)大片皮下淤斑3例,發(fā)生率為10.00%(3/30),且相對面積小于對照組TKR患者,2組TKR患者皮下淤斑發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 6.356,P<0.05),2組THR患者無明顯皮下淤斑發(fā)生。淤斑患者癥狀均持續(xù)5~7 d,逐漸減輕,未予特殊治療,也未停用低分子肝素及SCD感應(yīng)抗血栓泵。

        3 討論

        血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷為公認(rèn)的下肢深靜脈血栓的形成原因。根據(jù)外科(骨科)患者靜脈血栓(VTE)的危險分級及發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)[1],接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者絕大部分處于極高危狀態(tài)。在沒有采用任何預(yù)防措施的情況下,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達66%~84%[4],即使在采用機械或藥物預(yù)防的情況下,其發(fā)生率仍可達15%~30%[5]。陳東峰等[3]應(yīng)用LMWH聯(lián)合間歇充氣加壓裝置(IPC)預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT,結(jié)果表明術(shù)前使用LMWH且在術(shù)畢使用IPC,DVT發(fā)生率為2.78%,提示有效機械預(yù)防可降低DVT的發(fā)生率。

        LMWH被廣泛用于預(yù)防外科手術(shù)后及生理高凝狀態(tài)下DVT的發(fā)生,其不良反應(yīng)是出血,這可能是TKR患者術(shù)后1~2 d出現(xiàn)皮膚大片淤斑的原因。在行SCD感應(yīng)抗血栓泵治療時,外源性的機械加壓使血液流速驟增,血管內(nèi)膜受壓增大,血管壁通透性增強,加重皮下淤血的發(fā)生,對照組術(shù)后當(dāng)天長時間患肢被動加壓,是導(dǎo)致大面積淤血發(fā)生的原因,另外,TKR患者由于術(shù)后給予患肢抬高,膝部稍屈曲,腿部的加壓使淤滯在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位,致皮下淤斑出現(xiàn)。THR患者無明顯皮下大片淤斑出現(xiàn)的原因,筆者分析一方面THR手術(shù)位置較深,有豐富的軟組織保護,TKR手術(shù)位置表淺,關(guān)節(jié)周圍肌肉組織較少,淤血出現(xiàn)表淺;另一方面可能為SCD感應(yīng)抗血栓泵的腿套未對手術(shù)區(qū)進行實質(zhì)接觸性壓迫。

        人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵的時限文獻報道各有不同[3],黃穎等[6]指出,壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成應(yīng)從術(shù)后1~2 h開始持續(xù)至可自行下地活動。筆者應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵時,縮短了臨床相對使用時間,仍然可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成,減輕皮下淤斑程度,同時避免患者日間長時間雙腿捆綁,身體不適,夜間影響睡眠的痛苦。因此,筆者認(rèn)為,應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵每6 h 1次,每次1 h就可達到預(yù)期滿意的效果,并非時間越長效果越好。

        [1]Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thrombo?embolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126(3 Supp 1):338s-400s.

        [2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南(草案)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):790-792.

        [3]陳東峰,余楠生,盧偉杰,等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2006,26(12):823-826.

        [4]Westrich GH,Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A (12):2306-2307.

        [5]Blanchard J,Meuwly JY,Leyvraz PF,et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement randomised comparison be?tween a low-molecular-weightheparin(nadroparin)and mechanical prophylaxis with a foot-pump system[J].J Bone Joint Surg(Br),1999,81(4):654-659

        [6]黃穎,薛伯余,于雪.壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3): 188-189.

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