李志剛

在危重癥患者中，重癥肺感染是加重病情，導(dǎo)致死亡的重要原因之一。纖維支氣管鏡（纖支鏡）操作簡(jiǎn)單、安全，能進(jìn)入段支氣管甚至亞段支氣管，可應(yīng)用于引導(dǎo)氣管插管、氣道吸痰及取樣送檢等，是呼吸系統(tǒng)疾病尤其是危重癥氣道管理的重要診療手段之一。本研究對(duì)我院應(yīng)用纖支鏡治療危重癥合并重癥肺感染，搶救呼吸衰竭患者的過(guò)程進(jìn)行分析，旨在探討應(yīng)用纖支鏡治療危重癥合并重癥肺感染的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年8月—2010年4月呼吸科監(jiān)護(hù)病房(RCU)及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的危重癥合并有嚴(yán)重重癥肺感染患者84例，隨機(jī)分為2組：治療組42例，男26例，女16例，年齡58～76歲，平均（62.79±3.89）歲；對(duì)照組42例，男25例，女17例，年齡59～77歲，平均（63.63±3.78）歲。2組患者性別構(gòu)成（χ2=0.05）及年齡（t=1.13）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部濕啰音、血白細(xì)胞及血C反應(yīng)蛋白升高;X線胸片和胸部CT檢查證實(shí)有嚴(yán)重肺感染、肺不張;患者多數(shù)有痰多不易咳出，常規(guī)吸痰又不能吸出現(xiàn)象，均有不同程度的缺氧或二氧化碳潴留;靜脈應(yīng)用抗生素?zé)o效或療效欠佳。

1.2 儀器與藥物 纖支鏡（日本Olympus BF-1T30）、負(fù)壓吸引器、無(wú)菌保護(hù)刷、灌洗液為37℃生理鹽水或37℃生理鹽水100 mL+注射用硫酸依替米星200 mg制成的灌注液（杭州愛大制藥有限公司）。

1.3 治療方法 治療組重癥肺感染確診后即行纖支鏡吸痰結(jié)合支氣管肺灌洗術(shù)（BAL），將纖支鏡治療當(dāng)天確定為第1天，將治療當(dāng)天與1周時(shí)的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行比較；治療組除常規(guī)治療外，以抗生素、化痰、濕化氣道及營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)排痰，均采用纖支鏡吸痰及BAL。對(duì)照組未使用纖支鏡吸痰及BAL，余治療方法與治療組相同。觀察治療組經(jīng)BAL治療前后呼吸頻率（RR）、心率(HR)及血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化及2組間的療效情況。

1.4 纖支鏡操作方法 常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：0910141）20 mL霧化吸入或氣管內(nèi)滴入麻醉后，在高流量吸氧條件下根據(jù)胸片選擇病變部位，經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)鏡（少數(shù)經(jīng)口腔、支氣管插管或氣管切開套管）逐級(jí)觀察氣管、支氣管并吸痰，達(dá)到病變部位后，吸盡呼吸道內(nèi)分泌物，留取分泌物做痰培養(yǎng)，部分應(yīng)用無(wú)菌刷做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。如發(fā)現(xiàn)肉芽組織、壞死組織、膿痂及痰栓者可用咬檢鉗咬出，用灌洗液反復(fù)沖洗，每次10～20 mL，經(jīng)纖支鏡可見管腔內(nèi)分泌物涌出，懸浮于灌洗液表面，負(fù)壓（3.3～13.3 kPa）吸出灌洗液，并盡量吸盡，灌洗液清亮為止，總量控制在100～150 mL，每次操作不超過(guò)20 min。每周2～4次，連續(xù)2周。血氧飽和度（SaO2）在0.85以下停止操作，待缺氧改善恢復(fù)至0.95以上后再進(jìn)行操作，并盡量縮短操作時(shí)間[1]。于床旁治療，同時(shí)予高流量吸氧及心電血氧監(jiān)護(hù)。

1.5 療效判定 所有患者灌洗后當(dāng)天查血常規(guī)、血C反應(yīng)蛋白及胸部X線片,部分患者1周后復(fù)查胸部CT。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，臨床癥狀及體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,血C反應(yīng)蛋白正常，胸部X線片或胸部CT示病灶完全吸收；顯效，體溫正常,痰量明顯減少或消失，肺部啰音消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,血C反應(yīng)蛋白正常、胸部X線片或胸部CT示病灶大部分吸收；有效，體溫正常,痰量較前減少，肺部啰音大部分消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血C反應(yīng)蛋白接近正常,胸部X線片或胸部CT示病灶部分吸收；無(wú)效，體溫、痰量、肺部可聞及啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯變化,胸部X線片或胸部CT示病灶無(wú)吸收或病灶增加。有效率為（治愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/樣本。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療組治療前后比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后呼吸頻率（RR）、心率（HR）及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)比較 對(duì)照組BAL治療前后RR、HR、pH、動(dòng)脈血氧分壓[p（O2）]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p（CO2）]、SaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；治療組治療后的RR、HR、pH、p（O2）、p（CO2）、SaO2較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 對(duì)照組前后RR、HR及血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化 （n=42，±s）

表1 對(duì)照組前后RR、HR及血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化 （n=42，±s）

1 mm Hg=0.133 kPa；均P＞0.05

組別 HR RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）p（CO2）（mm Hg） SaO2治療前治療后t 0.795±0.068 0.834±0.043 1.231 33.0±2.9 28.0±3.2 1.115 115±12 104±7 1.203 7.30±0.58 7.32±0.06 0.674 44.0±8.7 58.0±4.7 1.342 73.2±7.7 60.7±2.4 1.034

表2 BAL治療前后RR、HR及血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化 （n=42，±s）

表2 BAL治療前后RR、HR及血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化 （n=42，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）HR p（CO2）（mm Hg） SaO2治療前治療后t 0.792±0.067 0.944±0.053 4.186＊32±3 21±4 4.107＊117±13 91±9 3.507＊7.29±0.06 7.38±0.05 4.225＊45.0±8.9 76.5±8.2 4.923＊72.2±7.8 49.5±4.4 3.617＊

2.2 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 治療組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.47，P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組臨床療效比較

2.3 2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白的比較 2組治療1周后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

重癥肺感染是危重癥患者常見的并發(fā)癥，易造成呼吸障礙，甚至導(dǎo)致死亡[2]。感染發(fā)生的原因主要是支氣管黏膜充血水腫，膿性分泌物增加，持續(xù)臥床，無(wú)力排痰從而形成痰栓阻塞氣管、支氣管，出現(xiàn)肺感染、肺不張等[3]。也有研究認(rèn)為，全身用藥局部難以達(dá)到有效的藥物濃度，局部感染比較難以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加[4]。

表4 治療組與對(duì)照組體溫、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白比較 （n=42，±s）

表4 治療組與對(duì)照組體溫、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白比較 （n=42，±s）

＊P＜0.05

?

傳統(tǒng)吸痰法和經(jīng)纖支鏡吸痰結(jié)合肺泡灌洗治療術(shù)均能清除氣道內(nèi)痰液，但本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用纖支鏡吸痰結(jié)合肺泡灌洗治療術(shù)能更有效去除痰液梗阻，緩解病情，并有以下特點(diǎn)：可在直視下將纖支鏡插到病變?nèi)~段，準(zhǔn)確、迅速完全吸出膿性分泌物，清潔氣道，針對(duì)性強(qiáng)，損傷小，減輕了傳統(tǒng)吸痰引起的氣管黏膜的損傷；引流迅速、徹底；抗生素直接注入病灶及臨近支氣管提高了局部的藥物濃度和抗菌活性，有利于控制感染。

纖支鏡吸痰結(jié)合肺泡灌洗治療術(shù)操作時(shí)需注意：（1）必須排除有凝血功能嚴(yán)重障礙者[5]，近期發(fā)生過(guò)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及全身情況嚴(yán)重衰竭等不能行纖維支氣管鏡檢查者[6]。（2）機(jī)械通氣患者治療時(shí)應(yīng)予以高濃度吸氧，將吸氧濃度提高至100%，并經(jīng)三通管插入纖支鏡，要求操作熟練、輕柔、快捷并縮短操作時(shí)間。（3）亦有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，患者在檢查過(guò)程中出現(xiàn)心律失常、呼吸心跳驟停[7]，急性肺水腫及復(fù)張性肺水腫[8]均與低氧血癥有關(guān)。因此，治療過(guò)程中要密切觀察心電、SaO2、心率、血壓的變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。

[1]金月紅，龔進(jìn)紅，全麗芳.纖維支氣管鏡下治療顱腦損傷氣管切開并肺部感染的效果觀察[J].中華內(nèi)鏡雜志，2010,16（5）：539-541.

[2] Abe M,Ogasawara J,Koga M,et al.Acase of diffuseidiopathic skeletal hyperostosis presenting dysphagia and restrictive ventilato?ry impairment[J].Brain Nerve,2008,60(2):171-174.

[3]陳紅波，程德云，朱輝,等.電子支氣管鏡檢查對(duì)肺不張病因診斷及治療的價(jià)值[J].中華內(nèi)鏡雜志，2009,14（9）：933-936.

[4]NG T,Ryder BA,Maziak DE,et al.Treatment of postpneumonectomy empye-ma with debridement followed by continuous antibiotic irri?gation[J].J Am Coll Surg,2008,206(3):1178-1183.

[5]Greiffenstein P,Mathis KW,Stouwe CV,et al.Alcohol binge before trauma/hemorrhage impairs integrity of host defense mechanisms during recovery[J].Alcohol Clin Exp Res,2007,31(4):704-715.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31（1）：14-17.

[7]金發(fā)光，錢桂生.支氣管鏡在治療過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005,25（5):315-317.

[8]呂曉東，符雁翔.床邊支氣管鏡吸痰在重危病人的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2006，11（1）：78.