林曉英，郭 玲，劉素珍，楊梅蘭，高喜蓮

婦女生產(chǎn)后身體狀況恢復一般需要6～8周時間［1］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，產(chǎn)后對產(chǎn)褥期婦女進行規(guī)律的家庭訪視已基本得到落實，并已成為社區(qū)預防保健工作的重要內(nèi)容。為了明確現(xiàn)階段產(chǎn)后訪視對產(chǎn)婦產(chǎn)后健康恢復產(chǎn)生的影響，以促進社區(qū)預防保健改進產(chǎn)后訪視工作，使其發(fā)揮更大功效，本文回顧性地分析了玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的產(chǎn)婦產(chǎn)褥期內(nèi)的健康恢復狀況，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月—2008年11月分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后家庭訪視記錄。共訪視489名產(chǎn)婦，其中該社區(qū)有338例產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)接受了3次家庭訪視，且有完整記錄，所有訪視均由1名專職的保健護士在婦幼保健醫(yī)師的指導下獨立進行。

1.2 方法 對產(chǎn)婦的產(chǎn)后訪視分別在接到產(chǎn)后訪視卡24 h內(nèi)、產(chǎn)后21 d和28 d對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后訪視。通過詢問、觀察和檢查了解產(chǎn)婦產(chǎn)后休養(yǎng)、身體恢復情況等。

1.3 觀察項目 記錄產(chǎn)婦的一般人口學資料、分娩方式、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后泌乳及產(chǎn)后乳房情況、子宮復舊情況等資料。將惡露延遲，即產(chǎn)后持續(xù)14 d以后仍有血性惡露，子宮入盆延遲，即產(chǎn)后14 d以后子宮仍未入盆，視為子宮復舊不佳［2］;以泌乳量滿足新生兒純母乳喂養(yǎng)需要定為母乳充足，否則為母乳不足，整個訪視期間乳汁充足的定為產(chǎn)褥期乳汁充足，否則為乳汁不充足;3次訪視中均記錄為純母乳喂養(yǎng)的定義為純母乳喂養(yǎng)，均為人工喂養(yǎng)的定義為人工喂養(yǎng)，其他定義為混合喂養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計描述用頻數(shù)、均數(shù)、百分比，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料情況 338名產(chǎn)婦年齡為20～42歲，平均(29.5±4.4)歲，其中 ＞35歲的高齡產(chǎn)婦 44例 (占13.0%);大專及以上文化程度的產(chǎn)婦194例 (占57.4%)，高中及中專者82例 (占24.3%);240例產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)(71.0%)，自然產(chǎn)率相對很低，僅為29.0%。3次產(chǎn)后訪視發(fā)現(xiàn)乳汁均充足的產(chǎn)婦僅有131例 (38.8%)，不同訪視時間、不同產(chǎn)婦年齡乳汁充足與否間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);而初次訪視時間、分娩方式對產(chǎn)婦乳汁分泌情況影響不大，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 338例產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳情況比較Table 1 Comparison of the milk secretion status of puerpera

2.2 子宮復舊不佳即產(chǎn)后14 d后仍有血性惡露或子宮未入盆的產(chǎn)婦 180例 (占 53.3%)，其中子宮入盆延遲 21例(6.2%)，惡露延遲176例 (52.1%)。而分娩方式、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)婦年齡、文化程度和初訪時間的差異對子宮復舊均無明顯影響 (P＞0.05)。

2.3 產(chǎn)婦分娩方式、喂養(yǎng)方式的選擇 不同年齡及文化程度產(chǎn)婦對分娩方式的選擇間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，但對其母乳喂養(yǎng)的執(zhí)行方式影響不大。1個月內(nèi)產(chǎn)婦全程純母乳喂養(yǎng)執(zhí)行率為47.9%(162例)，產(chǎn)婦乳汁不足對母乳喂養(yǎng)的負向作用，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.00);初訪時間與母乳喂養(yǎng)方式關系不大，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.58，見表2)。

2.4 產(chǎn)婦存在疾病或其他健康問題 家庭訪視期間共有18例(5.3%)產(chǎn)婦出現(xiàn)過以下健康問題。共有3例乳腺炎，其中2例于第2次訪視時發(fā)現(xiàn)，1例產(chǎn)婦于初訪時 (產(chǎn)后第9天)和第2次訪視時均存在此問題;3例乳裂，初次訪視發(fā)現(xiàn)2例，其中1例第2次訪視時仍存在，第2次訪視時1例。自然分娩產(chǎn)婦會陰傷口裂開4例，初訪和第2次訪視時首次發(fā)現(xiàn)各2例;感染3例，其中2例于初訪視時發(fā)現(xiàn);發(fā)紅1例，發(fā)現(xiàn)于第3次訪視時;剖宮產(chǎn)者傷口感染1例，感染持續(xù)整個訪視期間。此外，產(chǎn)褥期有4例產(chǎn)婦發(fā)熱，均發(fā)生在產(chǎn)后7天以后，其中1例伴惡露延遲和乳腺炎發(fā)熱，2例伴惡露延遲，1例原因記載不詳。

表2 產(chǎn)婦分娩方式及喂養(yǎng)方式的選擇 (n=338)Table 2 Delivery pattern and feeding pattern

3 討論

3.1 有關生產(chǎn)方式的健康教育亟待加強 被訪視的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率 (71.0%)遠高于國內(nèi)其他報道 (50% 左右)［3－4］及WHO建議的不高于10% ～15%的剖宮產(chǎn)率［5］。且本研究發(fā)現(xiàn)，選擇剖宮生產(chǎn)者主要集中在25～35歲年齡段和高文化程度產(chǎn)婦人群中。說明本社區(qū)適齡產(chǎn)婦缺乏正確、有效的生產(chǎn)方式教育。由于剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)和產(chǎn)婦恢復存在時間長、用藥多、費用高、對產(chǎn)婦的優(yōu)生弊多于利等弊端，使得剖宮產(chǎn)率高已成為社區(qū)嚴重的公共衛(wèi)生問題［4］，應該受到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的高度重視。社區(qū)衛(wèi)生服務中心及婦產(chǎn)科醫(yī)院應切實做好孕婦的注冊管理和產(chǎn)前保健，根據(jù)育齡婦女年齡和教育程度深化生產(chǎn)方式的認知教育，糾正其錯誤觀念，并將認知教育與行為督導緊密結合，配合醫(yī)院相關服務促進產(chǎn)婦生及家庭做出適宜的生產(chǎn)方式選擇。

3.2 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)執(zhí)行水平有待提高 母乳喂養(yǎng)有利于產(chǎn)婦及新生兒健康，保障母乳喂養(yǎng)水平是母嬰保健工作的重要內(nèi)容。產(chǎn)后訪視人員產(chǎn)后訪視時對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)好處的健康教育，指導、強化正確的促進泌乳和母乳喂養(yǎng)的技巧，并積極處理阻礙母乳喂養(yǎng)的問題。該社區(qū)家庭訪視資料顯示，新生兒期純母乳喂養(yǎng)率 (47.9%)遠低于《中國兒童發(fā)展綱要(2001—2010年)》要求的85%［6］，而國內(nèi)其他城市的報道均顯示純母乳喂養(yǎng)水平低［7］。說明提高母乳喂養(yǎng)水平仍然是全國范圍內(nèi)母嬰保健工作的重點和難點。與其他報道一樣，該社區(qū)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率不高的主要原因是乳汁分泌不足。本社區(qū)61.2%的產(chǎn)婦存在此狀況。因此，促進乳汁分泌是保證母乳喂養(yǎng)的關鍵。二是影響乳汁分泌的因素很多，早接觸嬰兒及早吸吮不足或缺乏、剖宮產(chǎn)生產(chǎn)及產(chǎn)婦情緒緊張致內(nèi)分泌改變等均不利于母乳反射的建立而導致早期泌乳不足:產(chǎn)婦因喂養(yǎng)信心不足、身體不適、喂養(yǎng)方法不當也是造成早期乳汁不足的原因［8－9］。為此，針對本社區(qū)情況:一是要加強生產(chǎn)方式教育，提高自然分娩率，以減少剖宮產(chǎn)對泌乳的影響。二是要加大母乳喂養(yǎng)干預力度，注重產(chǎn)前和生產(chǎn)住院期間的孕產(chǎn)婦和家人的母乳喂養(yǎng)教育，強化母乳喂養(yǎng)意識，保證早期接觸嬰兒和早期吸吮。特別需要強化產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后促進泌乳的護理技術服務和健康指導，幫助產(chǎn)婦分泌足量乳汁。三是提高社區(qū)訪視人員的業(yè)務水平，特別是促進泌乳的護理技術，使其做到家庭訪視時不僅要記錄喂養(yǎng)方式，更重要的是能確定問題，并指導產(chǎn)婦和家人采取適宜的措施，且正確評價干預效果，從而達到提高母乳喂養(yǎng)率的目的。

3.3 產(chǎn)婦疾病或健康問題發(fā)生率低，但產(chǎn)后子宮復舊不佳問題突出 訪視人員按產(chǎn)褥期保健的基本要求，除進行常規(guī)產(chǎn)褥期衛(wèi)生、營養(yǎng)指導外，對有輕度健康問題的產(chǎn)婦給予相應的健康指導和護理，重者則建議轉至分娩醫(yī)院或相關專科醫(yī)院進一步診治。本次分析發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)產(chǎn)婦健康問題總的發(fā)生率為5.3%，低于國內(nèi)相關報道［10－12］，這也顯示產(chǎn)后家庭訪視在預防產(chǎn)婦出現(xiàn)的健康問題方面成績顯著。但是在出現(xiàn)的健康問題中，一半以上為子宮復舊不佳，以惡露延遲為主。張麗萍等［13］、潘迎等［14］報道產(chǎn)后血性惡露持續(xù)3周的比例分別達39%和63.8%。提示惡露延遲受產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)時情況及分娩方式、產(chǎn)后心理及遵醫(yī)行為、母乳喂養(yǎng)方式等多種因素影響［15－17］。本社區(qū)產(chǎn)婦惡露延遲的確切原因還需進一步探討。此外，訪視發(fā)現(xiàn)自然分娩產(chǎn)婦傷口恢復情況較剖宮產(chǎn)者差，可能與會陰部傷口更受到污染，縫合技術和產(chǎn)婦及家人處理會陰部傷口的技巧不足有關。為此，社區(qū)產(chǎn)后訪視人員在現(xiàn)有家庭訪視的基礎上，還應重點指導和幫助產(chǎn)婦及家人采取適宜措施促進子宮復舊和會陰部傷口護理，如指導產(chǎn)婦早哺乳、適當活動、休息取半坐臥位、做產(chǎn)后保健操、適當選用藥物、會陰部傷口消毒和保持干燥等護理技巧，注意產(chǎn)褥期個人衛(wèi)生、避免性生活以及異常情況的觀察和處理等［2，18］。

產(chǎn)褥期保健是保障婦女生殖健康的重要環(huán)節(jié)。而產(chǎn)褥期婦女大部分時間在家中休養(yǎng)，通過家庭訪視提供良好的產(chǎn)褥期保健是提高產(chǎn)褥期婦女健康及生活質(zhì)量水平的社區(qū)最優(yōu)可及性衛(wèi)生服務，還應在以后的工作中加大力度，提高產(chǎn)后訪視質(zhì)量。

1 朱麗萍，華嘉增.社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理 (試用)［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2008:111，121，126，144.

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4 我國剖腹產(chǎn)率超世衛(wèi)標準 已成嚴重公共衛(wèi)生問題［EB/OL］.http://www.tg280.com/thread－23035－1－1.html.

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6 中國兒童發(fā)展綱要 (2001—2010年)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s6746/200804/18202.htm.

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