十二指腸腸壁血腫臨床少見，大多由外傷引起，癥狀不典型，臨床診斷有一定困難。CT對出血、血腫診斷有一定優(yōu)勢，本文回顧云南省第二人民醫(yī)院3例外傷后十二指腸腸壁血腫患者的CT表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)文獻進行分析，提高對該病認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3例患者均為男性，有外傷史，年齡分別為21歲、27歲，30歲。傷后4～18d出現(xiàn)上腹脹痛不適，嘔吐膽汁樣胃內(nèi)容物2例，黃疸1例，低熱1例。查體：上腹飽滿有輕壓痛，以右上腹為甚，2例可捫及包塊，邊緣不清，無反跳痛；叩診濁音，腸鳴音弱；脈搏及血壓正常；白細胞總數(shù)輕度增高2例，尿淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶增高各1例，凝血試驗正常。

1.2 方法 采用senmens16層螺旋CT機，行腹部平掃加增強掃描。掃描范圍從膈頂至骨盆入口平面；層厚、層間距10mm，對比劑為碘普胺（300gI／L），劑量80～100m l，注射速率2.5～3.5m l／s，動脈期25s、門脈期60s掃描。主要觀察病變部位、大小、形態(tài)、密度，增強程度，鄰近腸腔大小及周圍臟器改變。

2 結(jié)果

血腫位于十二指腸降段2例，同時累及水平部和降部1例。血腫呈橢圓形、臘腸型，大小分別為12cm× 9cm、5.8cm×5.0cm、4.5cm×4.0cm。2例密度不均勻（圖 1～5），周圍呈低密度，內(nèi)有“冰融樣”片狀高密度影（圖1、2），CT值20～52Hu；1例為液性均勻低密度腫塊（圖 6、7）。腫塊均突向腸腔，邊緣光整，無增強；腫塊與腸壁間有“新月形”不規(guī)則低密度氣體影（圖2、5～7）。三維重建血腫與正常充氣腸腔連接處有“鳥喙狀”氣柱（圖3），腸腔均受壓變窄，腸壁變薄1例（圖2），增厚2例（圖5、6）；伴膽總管輕度擴張l例，不全性腸梗阻、腹腔少量積液3例。

3例均經(jīng)胃腸減壓、對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)，血腫部分吸收出院。隨訪復(fù)查血腫縮小、吸收（圖4）。

圖1 ～4 十二指腸降段及水平段壁內(nèi)血腫。 圖1 平掃示十二指腸擴張，腔內(nèi)有一12cm×9cm橢圓形腫塊，邊緣平整，密度不均，周圍呈低密度，內(nèi)有“冰融樣”片狀高密度影，CT值20～52Hu，腸腔受壓變窄。 圖2 CT增強顯示腫塊無增強，腫塊內(nèi)緣與腸壁間可見低密度影（箭頭示），十二指腸腸壁受壓變薄，伴輕度增強。 圖 3 冠狀位三維重建清晰顯示血腫位于十二指腸降段及水平段，血腫與正常充氣腸腔連接處可見“鳥喙狀”氣柱。 圖 4 患者治療后復(fù)查，血腫較前縮小，出血吸收，呈液性低密度。 圖5 十二指腸降段壁內(nèi)血腫。增強掃描顯示十二指腸降段腸腔內(nèi)約5.8cm×5.0cm大小橢圓形腫塊，邊緣平整，密度不均，無增強，腫塊與腸壁間可見“新月形”空氣裂隙征（箭頭示），局部腸壁增厚，伴輕度增強

圖6 ～7 十二指腸降段壁內(nèi)血腫。 圖6 平掃顯示十二指腸降段約4.5cm×4.0cm橢圓形低密度腫塊，腫塊突向腔內(nèi)，邊緣清楚，與腸壁間有少量氣體影。 圖7 增強掃描腫塊無增強，內(nèi)緣腸黏膜弧形增強，病變區(qū)腸壁水腫增厚，伴增強

3 討論

3.1 解剖、病理 十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)生率低，在腹部閉合性損傷中占 3%～5%，且多伴有合并損傷或合并癥[1]。單純性十二指腸壁內(nèi)血腫極少見，同十二指腸破裂、穿孔一樣，好發(fā)于降部和水平部，這與兩部附著于腹膜后、靠近脊柱、空腸近段屈氏韌帶固定、腸管活動度小有關(guān)。十二指腸的供血動脈由前后、上下吻合成弓，腸壁黏膜下和肌層有豐富的血管網(wǎng)，當外力經(jīng)前腹壁傳至脊柱時形成剪力，易造成血管叢的撕裂而出血[2,3]。此外，外傷時在幽門和屈氏韌帶間突然產(chǎn)生“閉袢”現(xiàn)象，使十二指腸內(nèi)壓顯著升高，也是導(dǎo)致腸壁內(nèi)血管破裂出血的重要因素[4]。血腫可發(fā)生在腸壁的任何一層，以黏膜下層多見，大小不一。由于胰頭和十二指腸降段有共同血供，當胰-十二指腸下動脈損傷時，胰頭可有少量壞死，釋放出胰蛋白酶原，臨床可出現(xiàn)血、尿淀粉酶增高，本組1例患者尿淀粉酶增高，血淀粉酶正常，與病史較長有關(guān)。兒童的上腹部、肋緣較寬大，膈肌薄弱，發(fā)生外傷的概率相對較大，臨床上十二指腸壁內(nèi)血腫多見于12歲以下兒童，本組3例均為成人，考慮病例少的緣故。

3.2 CT檢查

3.2.1 CT表現(xiàn) CT平掃表現(xiàn)為腹膜后、胰頭周圍橢圓形、條行等或高密度腫塊，密度均勻或不均勻；外傷時間長，病灶可呈低密度改變，典型的呈低密度伴中心“冰融樣”高密度影（圖1、2）；腫塊無增強是其診斷關(guān)鍵。薄層、三維成像顯示腫塊位于十二指腸內(nèi)，以降部和水平部多見。腫塊邊緣清楚，與腸壁間可見“新月形”、裂隙樣低密度氣體影（圖2、5～7），本組3例薄層及三維重建均顯示了此征象。血腫較大壓迫十二指腸乳頭，可引起膽道、胰管擴張；腸腔受壓變窄，腸壁腫脹、增厚，嚴重時出現(xiàn)缺血、壞死、變薄，增強減弱或不增強；近端腸管可擴張，伴胃潴留。此外，因血腫壓迫，腸壁、腸系膜靜脈、淋巴回流受阻，液體外滲，可有腹腔少量積液，本組2例有此征象。腹腔積液除見于實質(zhì)臟器損傷，也是空腔臟器損傷的重要征象，CT診斷時要注意觀察有無合并十二指腸穿孔、胰腺挫傷，以免貽誤治療。

3.2.2 CT檢查優(yōu)勢 十二指腸壁內(nèi)血腫傷后不出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血癥狀，病情進展緩慢，治療上多采取保守治療[5]。若血腫增大、腸壁壞死、穿孔，則需要手術(shù)治療。因此準確診斷、全面評估損傷程度對臨床治療方案的選擇至關(guān)重要。螺旋CT對出血、血腫診斷有一定優(yōu)勢：①能明確診斷、測量血腫大小、估計出血時間；②通過觀察積血累及的腹腔間隙估計腹腔出血量；③薄層、三維重建能顯示腹膜后積氣，尤其是右腎前間隙的少量積氣，對判斷有無合并十二指腸穿孔有幫助。④能了解腸梗阻程度。⑤增強掃描時，可根據(jù)腸壁增強程度判斷腸壁有無壞死。⑥檢查方便、無創(chuàng)，通過復(fù)查對比能明確病變有無進展或好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)臨床治療。⑦通過M IP成像能顯示十二指腸、胰腺周圍血管，了解病灶有無異常血供，有助于與腫瘤的鑒別。X線鋇餐檢查只能顯示十二指腸梗阻的部位，病變遠端腸黏膜受壓被推擠形成的“彈簧征”、“杯口征”，不能明確梗阻的性質(zhì)，對于完全性腸梗阻還有加重梗阻的可能。B超能顯示腹部臟器損傷、膽道擴張，彩色超聲在顯示血液流動方面有優(yōu)勢，能明確血管有無破裂。但十二指腸位置深在，受腸氣影響，不易明確腫塊的性質(zhì)、部位。本組 3例，通過CT平掃、增強掃描，結(jié)合臨床病史均明確了診斷，3例除伴腸梗阻、膽總管輕度擴張，腹腔少量積液外，均無腸穿孔、腸壁壞死等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)積極保守治療，血腫吸收、明顯縮小。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 腹膜后血腫 根據(jù)病變的部位、CT平掃、增強的特點，首先要與腹膜后血腫鑒別。腹膜后血腫是腹部損傷常見的并發(fā)癥，多由嚴重的下胸部、腹部、盆腔外傷所致，十二指腸、胰腺、腎損傷都可引起。鑒別的關(guān)鍵是明確血腫是否位于十二指腸內(nèi)，十二指腸腸壁是否平整、連貫。血腫小，診斷明確；血腫較大，十二指腸腸壁受壓變薄、腸腔變窄不容易診斷。多層螺旋CT掃描，三維成像能完整顯示十二指腸形態(tài)，多角度、多方位觀察血腫與腸壁關(guān)系，可以清晰顯示腫塊與相鄰腸腔連接處形成的“鳥喙狀”氣柱影，以及血腫與腸壁間的空氣“裂隙征”，明確血腫部位，并能觀察胰腺、腎的形態(tài)、密度，明確有無挫傷、出血，有助于兩者鑒別。

3.3.2 十二指腸腫瘤 十二指腸良、惡性腫瘤均少見。腺瘤主要發(fā)生在十二指腸上部和降部，呈球形突向腔內(nèi)，表面光滑；腺癌呈息肉樣生長，間質(zhì)瘤為類圓形或不規(guī)則形，可有分葉，腫瘤表面有凹陷的潰瘍，中心常有壞死或囊變[6]，伴不均勻增強，與血腫容易鑒別；十二指腸囊腫少見，好發(fā)于球部，多為單發(fā)，病灶大多數(shù)＜1cm[7]；脂肪瘤、錯構(gòu)瘤含脂肪成分，CT檢查容易診斷。

十二指腸壁內(nèi)血腫雖少見，但對有腹部外傷史、傷后腹脹、嘔吐的患者要想到該病的可能。多層螺旋CT平掃加增強掃描能明確診斷，并能估計出血量；觀察有無穿孔、腸壞死等并發(fā)癥，對臨床診斷、治療有重要的指導(dǎo)價值。

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