右心耳是電生理和起搏器電極置入的重要部位，也是部分房速的消融部位。房顫時右心耳也是血栓容易生成的部位之一[1～5]。在臨床介入操作中，有時右心耳電極的放置非常困難，或者起搏電極植入后隨訪中容易脫位，由于右心耳在胸腔超聲甚至經(jīng)食道超聲都難以觀察，目前對于透視角度的選擇以及與相關(guān)結(jié)構(gòu)的參考距離均無參考資料供臨床介入手術(shù)參考。本研究通過112例擬行房顫消融治療的患者術(shù)前行64排心臟CT，研究右心耳的容量、高度、正位投照展角、右心耳基底部的長度和寬度、右心耳的形態(tài)學(xué)分類、容量大小、右心耳高度與身高、體重、主動脈直徑、椎體高度的相關(guān)性，為右心耳相關(guān)的介入治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2005-10～2009-01擬行房顫消融術(shù)的患者112例，其中，男性82例，女性30例；陣發(fā)性房顫84例，持續(xù)性房顫28例；年齡61.6±12.1歲，體重 68.5±24.0kg，身高 165.7±11.4cm。術(shù)前常規(guī)64排CT（Light Speed VCT）行心臟造影掃描，應(yīng)用軟件 Advantage Workstation 4.3（GE Medical System）從水平面分別以實體成像重建左、右心房、右心耳、主動脈三維結(jié)構(gòu)，在二維和三維結(jié)構(gòu)測量右心耳相關(guān)參數(shù)。

1.2 測量分析 ①右心耳的正位展角A：在水平面確定右心耳距離上腔靜脈的最遠點，測量該最遠點與矢狀軸的夾角（以指向左側(cè)為正）（圖 1）；②右心耳的正位展距D1：在水平面確定正位時右心耳最遠點至上腔靜脈右側(cè)緣的投照距離（以指向左側(cè)為正）（圖 2）；③右心耳最大展距：在水平面確定右心耳距離上腔靜脈的最遠點，測量該最遠點與上腔靜脈中心前緣（D2）和后緣的距離（D3）（圖3）；④右心耳高度 H：在水平面和三維結(jié)構(gòu)確定右心耳基底部，測量右心耳最高點至基底部的高度 H（圖4）；⑤右心耳基底部內(nèi)徑：在水平面測量右心耳基底部的長軸距離（L1）和短軸距離（L2）（圖 5）；⑥右心耳容積：在三維實體成像圖上，切除上腔靜脈，測量右心耳容積（圖6）；⑦其他測量：在三維實體成像圖上，同時測量左、右心房容積、右冠脈開口水平的主動脈直徑和椎體高度；⑧右心耳的形態(tài)學(xué)分類：在三維實體成像圖上，依據(jù)右心耳的形態(tài)進行分類；⑨分析右心耳容積與右房容積、主動脈直徑、椎體高度、身高、體重的相關(guān)性。

圖1 右心耳的正位投照展角

圖2 右心耳的正位展距

圖3 右心耳最大展距

圖4 右心耳高度

圖5 右心耳基底部內(nèi)徑

圖6 右心耳容積

2 結(jié)果

2.1 測量結(jié)果 左房容積126.4±41.7m l，右房容積114.8±41.2m l；右心耳容積男性18.6±5.9m l，女性 18.1±7.3m l，男女無顯著性別差異（P＞0.05）。右心耳正位展角、右心耳最大展距、右心耳高度、右心耳基底部內(nèi)徑、右冠脈開口平面主動脈直徑、椎體高度測量結(jié)果見表1、2，男女均無顯著性別差異（P＞0.05）。

表1 右心耳相關(guān)參數(shù)測量（n＝112）

表2 右心耳解剖間距和高度（mm，n＝112）

2.2 右心耳分型和相關(guān)分析

2.2.1 右側(cè)心耳的形態(tài)學(xué)分類 ①反L型：距離上腔靜脈最遠處的遠點最高，占42.7%；②水平型：距離上腔靜脈最遠處的遠點和近點基本平齊，最高點和最低點高度相差＜5mm，占36.6%；③L型：距離上腔靜脈的近點最高，占17.1%；④M型：距離上腔靜脈的近點和遠點都顯著較高，中間低，最高點和最低點高度相差＞5mm，此型占3.7%（圖7）。

圖7 右心耳分型。A.反L型；B.水平型；C.L型；D.M型

2.2.2 右心耳容積的相關(guān)性分析 右心耳容積與右房容積相關(guān)系數(shù)0.38，與右冠脈開口處主動脈直徑相關(guān)系數(shù)0.25；與椎體高度相關(guān)系數(shù)0.10；與體重相關(guān)系數(shù)0.07；與身高相關(guān)系數(shù)0.04（圖8）。

圖8 右心耳容積的相關(guān)因素。A.右心耳容積與右心房容積；B.右心耳容積與主動脈直徑

3 討論

國內(nèi)學(xué)者對右心耳的血流頻譜、心房顫動時右心耳的激肽表達、右心耳壁厚及梳狀肌間凹深度進行了研究[6-9]。對于右心耳的解剖學(xué)，國外有學(xué)者測量了23例尸體的右心耳口徑的大小，國內(nèi)有個別研究通過尸體解剖標本對右心耳外形進行了簡單歸納，但缺乏分類定義和詳細的參數(shù)，而且該分類非基于指導(dǎo)介入治療的角度[10，11]。

64排CT的高精度圖像分辨率達亞毫米，在采用分析軟件中可在任意切面和三維結(jié)構(gòu)進行精確的角度和距離測量，與一般解剖學(xué)研究相比，被研究結(jié)構(gòu)無脫水變形和移位[12]。本研究通過64排CT對右心耳的展角和展距、容積、內(nèi)徑進行了精確測量，并且評價了其與心房大小、身高、體重、主動脈直徑、椎體高度的相關(guān)性。

右心耳的正位展角絕大多數(shù)指向左前方，平均展角為25.5°±10.6°，最小－6.2°，最大50.6°，因此在介入治療中，右前斜（right anterior oblique view, RAO）右前斜60°（right anterior oblique view, RAO）透視右心耳全部投影在上腔靜脈軸線的左側(cè)，而且此時多數(shù)右心耳接近最大展角，而左前斜（left anterior oblique view, LAO）左前斜60°（left anterior oblique view, LAO）時右心耳全部投影在上腔靜脈軸線的右側(cè)，由此2個角度的投照體位可以證實電極導(dǎo)管位于心房前方的右心耳內(nèi)。

分析右心耳最大展距，絕大多數(shù)最寬處位于心耳頂部或接近頂部，若以上腔靜脈前緣為參考最小值22.3mm，最大值 63.2mm，而右心耳高度最小值16.1mm，最大值49.2mm，因此一般情況下，電極如在右心耳內(nèi)，其應(yīng)在上腔靜脈與右心房交點上至少0.8個椎體高度，而在接近其最大展角透視時，電極距離上腔靜脈前緣至少約1個椎體距離。

本研究發(fā)現(xiàn)，右心耳基底部面積相差近5倍，而右心耳容積最大值和最小值相差11倍，提示右心耳大小在不同個體間差異顯著。右心耳的容積大小與右心房大小和主動脈直徑相關(guān)性較強，而與體重和身高、椎體高度相關(guān)性差，因此右心耳大小在成人可能與心臟的臟器發(fā)育相關(guān)，而與個體大小和高矮無明顯關(guān)系，目前尚不能確定右房顯著增大時右心耳容積是否也同樣顯著增大。

臨床介入操作中，為把電極導(dǎo)管置入右心耳的三角形頂端，一般采取前后位投照，當導(dǎo)管頭部位于心耳尖時，會從左向右、從右向左擺動，然而在某些病例尤其是在房顫節(jié)律，擺動征象不明顯時，此時應(yīng)根據(jù)右心耳的展角和展距評價導(dǎo)管的位置[1～3]。

右心耳分為4種類型，多數(shù)（42.7%）為遠點最高的反L型，而近點最高的L型約占17%，這些分型對于右心耳置入電極困難時具有指導(dǎo)作用，尤其在L型，由于電極在透視下最高點距離上腔靜脈距離非常近，容易誤解為電極未在右心耳，而仍在上腔靜脈內(nèi)，此時盲目操作可能增加手術(shù)時間或風(fēng)險。對于不同類型的右心耳電極，注意觀察和總結(jié)相應(yīng)的操作方法對于降低手術(shù)風(fēng)險、減少手術(shù)時間和 X線曝光時間具有指導(dǎo)意義。此外右心耳淺而展距大，外形呈“水平型”是否與電極易脫位有關(guān)系，對此類患者是否需要置入主動固定電極等，尚需要臨床進一步研究。

本研究的局限性在于病例均為房顫患者，因其左心房有不同程度的擴大，對右心耳的容積或展距可能有影響，但對于右心耳的展角和形態(tài)學(xué)分型影響可能較小。此外不能從組織學(xué)的角度精確區(qū)分出右心耳的界限，亦是本研究的不足。

感謝美國奧斯汀德克薩斯心律失常研究所Prasant Mohanty研究員在數(shù)據(jù)整理方面給予的幫助和支持。

[1] 馬寶, 張英川, 柳景華, 等. 永久性心臟起搏器植入術(shù)中發(fā)生心房纖顫時心房電極導(dǎo)線定位經(jīng)驗. 心肺血管病雜志, 2009,28(1): 4-6.

[2] 李淑敏, 郭濤, 韓明華, 等. 單導(dǎo)管雙腔感知起搏器的心房電極定位.臨床心血管病雜志, 2000, 16(1): 20.

[3] 陳新義, 賈中慧, 吉海鳴, 等. 起搏器植入時預(yù)防心房電極脫位的體會. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 1995, 9(2): 94.

[4] 張樹龍, 董穎雪, 高連君, 等. 右心耳梳狀肌在房性心律失常中作用. 中國南方國際心血管病會議第8屆大會論文集, 2006, 62-63.

[5] Freixa X, Berruezo A, Mont L, et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia. Europace. 2008, 10(1): 105-109.

[6] 朱慧, 張薇, 郝恩魁, 等. 經(jīng)食管超聲心動圖對竇性心律時右心耳血流頻譜的研究. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 21(1): 68-70.

[7] 朱慧, 張薇, 黎莉, 等. 經(jīng)食管超聲心動圖對心房顫動時右心耳血流動力學(xué)的研究. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2005, 14(3): 198-201.

[8] 陳玉華, 沈衛(wèi)峰, 章惠英, 等. 右心耳壁厚及梳狀肌間凹深度測定對起搏電極定位的意義. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2005, 25(10): 1072-1074.

[9] 戴友平, 王祥, 曹林生, 等. 心房顫動患者右心耳組織檢測心房組織外肽酶表達與活性的研究. 中華心血管病雜志, 2004, 32(8): 694-697.

[10] Manolis AS, Varrriale P, Baptist SJ. Necropsy study of right atrial appendage: morphology and quantitative measurements. Clin Cardiol. 1988, 11(11): 788-792.

[11] 陳勝華, 范松青. 中國人左、右心耳的形態(tài)學(xué)觀察. 南華大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）, 2001, 29(3): 239-240.

[12] Francone M, Napoli A, Carbone I, et al. Noninvasive imaging of the coronary arteries using a 64-row multi detector CT scanner: initial clinical experience and radiation dose concerns. Radiol Med, 2007, 112(1): 31-46.