膝關(guān)節(jié)損傷是臨床最常見的外傷性疾病。而內(nèi)側(cè)副韌帶又較其他韌帶薄弱，當(dāng)在伸直位或屈膝位遭受突然外翻或旋轉(zhuǎn)外力時，均可致其損傷。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位 X線片與磁共振成像（MRI）在內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷的定性和定位診斷上較關(guān)節(jié)造影、CT和關(guān)節(jié)鏡等有較大的優(yōu)勢，是診斷該病的主要檢查方法。

本文通過對32例臨床證實(shí)的MCL損傷患者外翻應(yīng)力位X線片與MRI資料進(jìn)行比較，分析兩者的診斷分級差異，以提高診斷正確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例MCL損傷患者，其中男性22例，女性10例；年齡23～73歲，平均年齡43歲。其中左膝關(guān)節(jié)20例，右膝關(guān)節(jié)12例，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)絞鎖，輕者行走時疼痛，嚴(yán)重者患肢活動受限，功能障礙。部分患者外科檢查時，外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性。

1.2 儀器與方法 ①膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位像采用東芝500mA DR機(jī)；患者仰臥（或坐）在攝影臺上，繃帶束緊股骨下端，用壓迫帶對雙膝關(guān)節(jié)加壓，然后向外側(cè)平行分離小腿下端，攝雙膝關(guān)節(jié)正位像；攝片后，分別測量兩膝內(nèi)側(cè)間隙最寬處的直線距離，然后算出兩側(cè)的差值。②MRI采用XGY.OPER-0.4T掃描機(jī)，膝關(guān)節(jié)表面線圈；膝關(guān)節(jié)外展10°～15°，常規(guī)矢狀面、冠狀面局部軸位掃描。掃描參數(shù)：T1W I TR430m s，TE 18.4ms；T2W I TR3580ms，TE 130ms；STIR TR 1 000ms，TE18.4ms。層厚 5mm，層間隔 1mm，視野15.8 mm×18.0mm，激勵次數(shù)3次。全部結(jié)果均由2名高年資醫(yī)師采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙盲測評。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 X線分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片所測得兩膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙最寬差值的分布規(guī)律將所得數(shù)據(jù)分為3級：損傷Ⅰ級，差值＜4mm；損傷Ⅱ級，差值為4～6mm；損傷Ⅲ級，差值＞6mm。

1.3.2 MRI分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)周康榮等[1]提出的MCL損傷的MRI分級方法，將MCL損傷分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后X線及MRI評級進(jìn)行檢驗(yàn)，等級資料W ilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X線與MRI對MCL損傷分級比較見表1。

表1 X線與MRI對MCL損傷分級比較（n）

對表1中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)果表明兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在 MRI診斷為Ⅱ級損傷的病例中有少部分關(guān)節(jié)間隙的增寬差值＜4mm（圖1），即X線診斷為損傷Ⅰ級，說明兩者在分級上存在一定的差別。而當(dāng)關(guān)節(jié)間隙的增寬差值＞6mm時（圖2），則X線與MRI對其Ⅲ級損傷的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩者完全吻合。

圖1 左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，X線診斷為Ⅰ級損傷，MRI診斷Ⅱ級損傷。A.X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶稍有增寬（箭頭示），但其增寬差值明顯＜4mm；B.T1WI冠狀位；C.STIR冠狀位；D.T2WI冠狀位示內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹，其內(nèi)條狀長T1長T2信號影，連續(xù)性存在，周圍脂肪間隙模糊，關(guān)節(jié)囊腫脹，股骨外側(cè)髁及外側(cè)脛骨平臺骨挫傷

圖2 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，X線及MRI診斷均為Ⅲ級損傷。A.X線應(yīng)力位像示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較左側(cè)增寬，差異＞6mm，兩側(cè)間隙明顯不等寬（箭頭示）；B.T1WI冠狀位；C.T2WI冠狀位；D.IRFSE T2WI冠狀位示內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹，連續(xù)性中斷，周邊結(jié)構(gòu)顯示不清，內(nèi)可見條狀長T1長T2信號影，髕上囊可見大量積液，伴有股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨平臺骨挫傷

3 討論

3.1 正確認(rèn)識MCL的解剖結(jié)構(gòu)是認(rèn)識MCL損傷的MRI征象的重要基礎(chǔ) MCL起自股骨內(nèi)髁下緣股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣鵝足上緣下方。由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的最深兩層組成：第1層（表淺層）由覆蓋股四頭肌的深筋膜組成，位于縫匠肌和半膜肌表面；第2層為MCL的淺層；第3層為MCL的深層；由關(guān)節(jié)囊韌帶和半月板股骨-半月板脛骨韌帶組成。淺層分為前縱束及后上斜束、后下斜束，在MCL中，其淺層的前縱束由于體積較大，通常被統(tǒng)稱為MCL，它是MCL中最強(qiáng)的，相對不易受損傷，深層副韌帶也稱關(guān)節(jié)囊韌帶，與內(nèi)側(cè)半月板緊密相連[2,3]

3.2 X線對MCL損傷的分級方法 由于MCL主要起連接股骨與脛骨的作用，所以一旦發(fā)生損傷就必然會引起相應(yīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的改變。X線是傳統(tǒng)的檢查手段，一般X線認(rèn)定MCL的分級方法有2種：一是吳在德等[4]所采用的，通過比較同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙的張開情況，認(rèn)為兩側(cè)間隙相差4mm以下為輕度扭傷，對應(yīng)X線Ⅰ級；4～12mm為部分?jǐn)嗔眩礊棰蚣?；?2mm為完全斷裂，對應(yīng)Ⅲ級。另一種是徐愛德等[5]按內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的寬度分級：Ⅰ級0～5mm；Ⅱ級6～10mm；Ⅲ級11～15mm；Ⅳ級16～20mm。但在實(shí)際工作中，由于先天變異或疼痛原因，造成體位不當(dāng)或投照角度的偏失，利用以上2種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，具有一定的局限性。而且并沒有進(jìn)行兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙對比，使得一部分患者出現(xiàn)假陽性或假陰性。因此尋找一種針對MCL損傷的可靠的分級方法。本組病例將兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙寬度進(jìn)行比較，得出兩者的差值，然后根據(jù)分布情況，總結(jié)成3個等級，既Ⅰ級差值＜4mm，Ⅱ級差值4～6mm，Ⅲ級差值＞6mm。

3.3 MCL損傷的MRI表現(xiàn) MCL損傷可分為Ⅲ級。Ⅰ級：MCL扭傷，可有水腫及出血；Ⅱ級：MCL部分撕裂；Ⅲ級：MCL完全斷裂。Ⅰ級損傷的MRI表現(xiàn)為損傷區(qū)T1W I低信號，T2W I、STIR呈高信號，在亞急性期出血時T1W I可顯示為高信號；而MCL的形態(tài)并不發(fā)生改變，與周圍組織有明顯的分界，冠狀面上表現(xiàn)為平行于骨皮質(zhì)的帶狀低信號影。Ⅱ級損傷，因韌帶部分撕裂，水腫和出血使韌帶和周圍組織分界不清，其韌帶可有移位，不再平行于骨皮質(zhì)緣，部分纖維斷裂處在T2W I或STIR上呈高信號。Ⅲ級損傷，因韌帶完全撕裂，使其連續(xù)性中斷，并伴有韌帶的增粗腫脹，整條韌帶結(jié)構(gòu)與肌肉信號混合，界限消失，不能辨認(rèn)其結(jié)構(gòu)走形，在T2W I或STIR上呈彌漫性高信號，有時韌帶斷端呈波浪狀改變，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見不等量的積液影像。本組9例MRI診斷韌帶完全撕裂，經(jīng)手術(shù)證實(shí)8例診斷正確，1例假陽性。手術(shù)發(fā)現(xiàn)損傷處有大量瘢痕組織形成，導(dǎo)致MRI診斷不正確，追問患者病史后得知患者曾有手術(shù)史。

3.4 MCL損傷的X線分級與MRI分級的診斷差異

本組病例發(fā)現(xiàn)當(dāng)兩側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的差值＜4mm時，MCL的損傷程度絕大部分是輕度扭傷，說明韌帶及肌肉只是輕度的水腫，并未發(fā)生撕裂，沒有引起關(guān)節(jié)間隙的增寬，MRI信號亦無病理性改變，2種檢查方法診斷Ⅰ級損傷是基本吻合的。而當(dāng)差值介于4～6mm時，X線與MRI的診斷就出現(xiàn)差異，其中有4例患者在MRI圖像上因其韌帶部分撕裂，并有水腫形成，與周圍結(jié)構(gòu)分界模糊被診斷為Ⅱ級，但X線損傷因其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬差值＜4mm，而診斷為Ⅰ級。造成這種情況的原因有4個：①患者在攝應(yīng)力位時，患側(cè)關(guān)節(jié)沒有最大限度地展開或健側(cè)關(guān)節(jié)過度外展，或本身側(cè)副韌帶松弛，造成關(guān)節(jié)間隙增寬差值不夠準(zhǔn)確；②此次研究所劃定的臨界值，并不是最佳的結(jié)果；③在測量過程中，每一次測量的部位有所不同，不夠統(tǒng)一，因此造成結(jié)果偏差；④由于只是部分撕裂，MCL對股骨及脛骨尚有束縛，使得間隙仍維持在正常范圍內(nèi)。然而，當(dāng)兩側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的差值＞6mm時，X線分級與MRI分級是完全吻合的。說明當(dāng)內(nèi)側(cè)間隙開大到一定程度時，就會造成內(nèi)側(cè)副韌帶的完全斷裂，這對臨床診斷及治療是有極大的幫助的。本組病例中，有13例合并骨挫傷，這是X線檢查無法發(fā)現(xiàn)的，也在一定程度上決定了患者在行X線檢查后再行MRI檢查的必要性。MRI具有軟組織分辨率高，能較準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度，同時可以對膝關(guān)節(jié)骨端有無損傷進(jìn)行診斷。

[1] 周康榮, 陳祖望. 體部磁共振成像. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000. 1334.

[2] Langer J E, Meyer EJ, Dalinka MK.Imaging of the knee. Rad i ol Cl i n Noeth Am, 1990, 28(5): 975-990.

[3] De Maeseneer M, Van Roy F, Lenchik L, et al. Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging-anatomic correlation. Radiographics.2000, 20: S83-89.

[4] 吳在德, 鄭樹. 外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001. 880.

[5] 徐愛德, 徐文堅(jiān), 劉吉華. 骨關(guān)節(jié)CT和MR I診斷學(xué). 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002. 488.