邢曉春,羅芝寬,何 峰,張 寰

（天津市第四中心醫(yī)院 心內(nèi)科,天津 300140）

近年來,冠狀動脈疾病導(dǎo)致的缺血性心肌病已經(jīng)逐漸上升為心力衰竭的主要病因[1]。慢性心力衰竭患者存在明顯的心臟植物神經(jīng)功能受損,后者可能是心力衰竭啟動和轉(zhuǎn)惡的重要機(jī)制。心率變異性（HEV）分析對于心衰預(yù)后的評估及指導(dǎo)心衰的治療有益。本研究旨在觀察磷酸肌酸鈉對缺血性心肌病患者的心功能以及HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年8月至2009年8月在我院住院治療的缺血性心肌病心力衰竭患者66例,均符合WHO冠心病缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),男42例,女24例,心功能Ⅲ-Ⅳ級（NYHA）,年齡56-78歲,平均（68.0±6.6）歲。隨機(jī)分為例常規(guī)治療組（A組,33例）和磷酸肌酸鈉組（B組,33例）。二組病例年齡、性別及其他基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

每例患者按照入院順序,隨機(jī)分為兩組:A組33例,B組33例。常規(guī)治療組的治療方案包括ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑和地高辛,具體的種類和劑量視病情而定。磷酸肌酸鈉組則是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉（商品名:唯嘉能,?？谄媪χ扑幱邢薰荆?1 g溶于0.9%的氯化鈉溶液100ml中,靜脈滴注,2次/天,療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)

心功能指標(biāo) 在治療前后行心臟彩色多普勒檢查,按美國超聲協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

心率變異性指標(biāo):在治療前后行動態(tài)心電圖（Holter）檢查,經(jīng)計算機(jī)系統(tǒng)軟件進(jìn)行處理、分析時域參數(shù)。（1）24小時正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。（2）24小時內(nèi)5 min平均正常的 R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。（3）24小時相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根（RMSSD）。（4）相鄰 R-R間期差值大于50ms心搏數(shù)占所有分析信息期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差“±s”表示,用藥前后配對資料用 t檢驗,組間單因素用方差分析,計數(shù)資料用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料 見表1。

2.2 兩組治療前后患者心功能變化比較 見表2。

2.3 兩組治療前后患者HRV變化比較 見表3。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 2組治療前后心功能比較（±s）指標(biāo)A組（n=33）治療前 治療后B組（n=33）治療前 治療后左室射血分?jǐn)?shù)（%） 34.20±3.60 39.10±5.90* 32.90±4.50 44.50±6.30*#注:每組治療前后相比 *P＜0.01;兩組間治療后相比 #P＜0.05。

表3 2組治療前后HRV比較（n=33,±s）指標(biāo)A組治療前 治療后B組治療前 治療后SDNN（ms） 83.56±17.12 105.78±18.17* 84.66±16.86 120.69±19.16*#SDANN（ms） 72.55±19.37 92.56±19.66* 71.64±20.68 109.00±23.15*#RMSSD（ms） 25.36±6.98 34.88±7.96* 26.87±4.96 43.84±5.97*#PNN50（%） 7.42±6.83 13.96±7.93* 7.56±6.98 20.87±8.97*#注:兩組治療前后相比 *P＜0.01;兩組間治療后相比 #P＜0.05。

3 討論

缺血性心肌病是由于長期心肌供血不足導(dǎo)致心肌組織發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙和萎縮,或大面積心肌梗死后,引起纖維組織增生所致,其臨床特點(diǎn)是:心臟逐漸擴(kuò)大,發(fā)生心律失常和心力衰竭。大量研究顯示[2],腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的慢性、持續(xù)性激活對進(jìn)行性心室重構(gòu)和心功能不全起到促進(jìn)作用。心力衰竭發(fā)生時,心肌葡萄糖和乳酸氧化減少,而脂肪酸氧化增加,使得代謝每分子ATP耗氧增加。由于缺血長期存在,導(dǎo)致心肌供血供氧減少、氧化代謝減慢,心肌細(xì)胞ATP產(chǎn)生減少。而心功能不全在能量不足的情況下又會造成進(jìn)一步的代償性心肌細(xì)胞重構(gòu)[3],加速了心力衰竭的進(jìn)展,形成惡性循環(huán)。心力衰竭進(jìn)展的一個重要因素就是ATP的可利用性減少[4]。心力衰竭傳統(tǒng)的治療是通過正性肌力藥物直接刺激心肌收縮,以及應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物減輕左室射血阻抗以增加左室射血等治療措施,在初期都能改善臨床癥狀,但是長期應(yīng)用正性肌力藥物卻導(dǎo)致心衰患者死亡率增加。近年來心衰治療的模式已經(jīng)發(fā)生了根本的改變,從短期血液動力學(xué)的改善轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)調(diào)整心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌的長期的、修復(fù)性的治療策略,而能量輔助治療也逐漸被重視。磷酸肌酸在心肌收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用,它是心肌的化學(xué)能量儲備,并用于ATP的再合成,ATP的水解為心肌收縮過程提供能量。磷酸肌酸鈉作用于缺血性心肌病心力衰竭的可能機(jī)制為:當(dāng)心力衰竭時補(bǔ)充足夠的磷酸肌酸鈉后,在肌酸磷酸激酶及其同工酶的作用下,磷酸肌酸可將ADP轉(zhuǎn)化為ATP,保證了Na+-k+-ATP泵和ca2+泵的能量供應(yīng),為肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量,恢復(fù)心肌收縮力,從而改善了心肌收縮功能;磷酸肌酸在為鈣離子通道提供能量的同時能使鈣離子分布更趨均勻,從而使黃嘌吟脫氫酶活化為黃嘌吟氧化酶減少,氧自由基的生成減少,心肌過氧化損害減輕,亦可避免鈣負(fù)荷超載所致心肌攣縮,從而促進(jìn)心肌收縮力的恢復(fù)。

HRV是指逐次竇性心動周期之間時間的差異,常指竇性心律不齊的程度,這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動密切相關(guān)。HRV能反映心臟自主神經(jīng)的活動,反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用。交感與迷走神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)作用,維持著正常的心跳節(jié)律及心臟活動,一旦這種作用失去平衡,就將導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能紊亂。心力衰竭患者存在自主神經(jīng)功能紊亂,可出現(xiàn)HRV異常。心衰患者的HRV降低,而且,慢性心衰的嚴(yán)重程度與HRV之間具有高度相關(guān)性。補(bǔ)充磷酸肌酸鈉可以提高缺血性心肌病患者心肌細(xì)胞內(nèi)的高能磷酸鹽水平,改善心肌代謝;同時有助于保持細(xì)胞膜完整性,穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞的電生理狀態(tài);另外通過抑制ADP-誘導(dǎo)的血小板聚集而改善缺血部位的微循環(huán)。從而可改善缺血性心肌病患者心臟自主神經(jīng)活動的不均衡,使HRV升高,改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉,明顯地增加了射血分?jǐn)?shù),改善了缺血性心肌病心衰患者的心功能。另外,本研究發(fā)現(xiàn),磷酸肌酸鈉在改善心衰患者心功能的同時,可以提高心衰患者HRV。由此我們推測磷酸肌酸鈉在改善血流動力學(xué)和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的基礎(chǔ)上,使心肌代謝進(jìn)入良性循環(huán),從而改善缺血性心肌病心衰患者的長期預(yù)后,為缺血性心肌病心衰的治療提供一條新途徑。

[1]慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志,2007,35（12）:1076.

[2]Fuster,V.等.著,胡大一,孫靜平譯.赫斯特心臟學(xué).第 11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.11:1786.

[3]Dessi fulgheri P,sarzani R,Rappelli A.Role of the natriuretic peptide system in 1ipogenesis/lipolysis[J].Nutr Metab Cardiovase Dis,2003,13（4）:244.

[4]Gunes Y,Guntekin U,Tuncer M,et al.The effects of trimetazidine on heart rate variability in patients with heart failure[J].Arq Bras Cardiol,2009,93（2）:154.