1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院放射科 （江蘇 南京 210029）

2.江蘇省無錫中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科（江蘇 無錫 214001）

3.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院放射科

夏 鵬1 王德杭1 蔣兆貫3 陶 娟2顧光官3 馮 陽1 吳斌龍2

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎( rheumatoid arthritis, RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病。其特征性改變?yōu)閷ΨQ性、周圍性多關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)主要為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等,病變呈持續(xù)性并反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)破壞是RA致殘的主要原因，目前尚無有效的治療措施使其逆轉(zhuǎn)[1-6]。早期診斷和積極治療,可控制和延緩病變發(fā)展,減少、減輕致殘率。MRI具有較高的軟組織對比度及空間分辨率，能準(zhǔn)確反映早期RA手腕關(guān)節(jié)炎的病理改變，對預(yù)測病變發(fā)展趨勢具有重要意義和臨床應(yīng)用價值。鑒于此，本研究對確診RA患者雙手、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行MR成像，并通過MRI定量評價，初步探討MRI在評估RA病變的嚴(yán)重程度及在臨床療效評價中的應(yīng)用價值。

材料和方法

1.1 研究對象 所有患者均是本院風(fēng)濕科符合ACR/EULAR 2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床確診病例，并接受治療方案，于治療前及治療后接受雙手MRI檢查。去除臨床及影像資料不全者、失訪者，最終納入本組的RA患者共59例，其中：男性8例，女性51例，平均年齡46.3歲（范圍：18-72歲）。

1.2 MR檢查方法 采用東芝0.3T AIRISII5.0MRI，患者仰臥位，采用手部專用正交線圈。具體掃描序列如下：冠狀位 FOV180mm，SE序列T1WI TR/TE 400/28ms,T2WI TR/TE 4000/125ms,橫斷位FOV130mm，SE序列T1WI 400/25ms,T2WI TR/TE 4000/120ms，層厚均為3mm，間隔0.5mm。

1.3 臨床治療方案 均口服美洛昔康7.5mg，每天2次，合用甲氨喋呤（MTX）片10mg，每周1次，柳氮磺胺吡啶750mg,每天3次。療程為6個月。

1.4 臨床觀察指標(biāo)及評價療效方法 于治療前后觀察如下臨床指標(biāo)：休息痛、腫脹個數(shù)、腫脹程度、壓痛個數(shù)、壓痛程度、晨僵、雙手握力、關(guān)節(jié)分級；實驗室指標(biāo)為ESR、CRP、ACCP、RF、IL-6等。

臨床療效評定方法：治療前和治療后分別測量上述指標(biāo)，并將這些指標(biāo)的改善百分率即[(治療前值-治療后值)/治療前值×100%]相加后求其平均改善百分率進(jìn)行療效評價。療效分為有效和無效，相應(yīng)定義為有效≥30%，無效<30%。

1.5 MRI評分方法 參照OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)[7,8]，具體如下：

(1)滑膜炎評分方法 觀察范圍：腕關(guān)節(jié)三個部位(遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié))，手部包括第2～5掌指關(guān)節(jié)及第2～5近端指間關(guān)節(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)除外。計分方法：分為三個等級：0分為正常，1～3分(輕、中、重)，1分為強化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的1/3，2分為強化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的2/3，3分為強化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的全層。

(2)骨侵蝕評分方法 觀察范圍：每塊骨骼(腕關(guān)節(jié)：腕骨、橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端、掌骨基底部；掌指關(guān)節(jié)：掌骨頭、近節(jié)指骨基底部；指間關(guān)節(jié)：指骨頭和指骨基底部)。計分方法：根據(jù)侵蝕骨占被評價骨的容積分為0～10分，0分為無侵蝕，1分骨侵蝕的體積為0%～10%，2分為11%～20%，3分為20%～30%，依此類推。對于長骨，被評價骨容積從關(guān)節(jié)面(如果關(guān)節(jié)面缺失，在其估計的最佳位置)到深1cm處，腕骨則是其整塊骨頭。

(3)骨髓水腫計分方法 每塊骨骼單獨評分(類似骨侵蝕)。根據(jù)水腫占骨體積的比例分為3分，0分為無水腫，1分為骨髓水腫的體積小于33%的骨髓水腫，2分為34%～66%的骨髓水腫，3分為67%～100%的骨髓水腫。

滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫的評分由兩位放射科醫(yī)師單獨隨機閱片，兩周后再隨機閱片。若有意見分歧，通過討論或根據(jù)第三位醫(yī)師的意見解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 MRI總評分及各征象評分與臨床和實驗室檢查指標(biāo)的相關(guān)性用相關(guān)性分析；治療有效和無效組中治療前后MRI總評分及各征象評分變化值差異用非參數(shù)秩和檢驗，治療前后MRI總評分及各征象評分變化值評價治療效果的敏感性和特異性用ROC曲線分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。所有統(tǒng)計處理由統(tǒng)計軟件SPSS 10.0完成。

結(jié) 果

2.1 MRI評分的可靠性 滑膜炎、骨侵蝕和骨髓水腫評分的閱片者內(nèi)及閱片者間可靠性均較高（見表1）。

2.2 MRI評分、MR征象與臨床各指標(biāo)間的相關(guān)性（表2）

2.3 MRI評分、MR征象與臨床療效的相關(guān)性 本組病例中，治療無效病例數(shù)為38例（＜30%），有效為21例（≥30%）

2.3.1 在治療有效的病例中，MRI總評分平均變化值為15.8±9.8（范圍：-18—28；中位數(shù)：16）；無效的病例中，MRI評分平均變化值為5.3±13.3（范圍：-20—33；中位數(shù)：8），兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Mann-Whitney Test，p＜0.001）；ROC曲線分析結(jié)果為（圖1）：曲線下面積0.7941，p＜0.001；以治療后總評分差值≥10.5分為診斷治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為81%，特異度為71.1%。

2.3.2 滑膜炎評分變化值在治療有效和無效組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （Mann-Whitney Test，p=0.018），有效組治療前后平均變化值為5.0±3.6，無效組為2.2±4.7；ROC曲線分析結(jié)果為（圖2）：曲線下面積0.687；p=0.018以治療后總評分差值3.5≥分為診斷治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為66.7%，特異度為60.5%。

2.3.3 骨侵蝕評分變化值在治療有效和無效組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Mann-Whitney Test，p=0.219），有效組治療前后平均變化值為-0.4±2.2，無效組為-1.4±2.7；ROC曲線分析結(jié)果為（圖2）：曲線下面積0.595 p=0.232以治療后總評分差值0.5≥分為診斷治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為42.9%，特異度為63.2%。

2.3.4 骨髓水腫評分變化值在治療有效和無效組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Mann-Whitney Test，p＜0.001）。有效組治療前后平均變化值為11.2±5.3，無效組4.4±7.5；ROC曲線分析結(jié)果為（圖2）：曲線下面積0.818；p＜0.001；以治療后總評分差值9.5≥分為診斷治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為81%，特異度為76.3%。

表1 MRI評分系統(tǒng)的一致性

表2 MRI征象評分與臨床及實驗室指標(biāo)的相關(guān)性

圖1 MRI總評分診斷治療有效的ROC曲線；圖2 滑膜炎、骨侵蝕和骨髓水腫的MRI評分診斷治療有效的ROC曲線。

討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要侵犯全身各處關(guān)節(jié)，主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié)?；ぱ诪镽A的基本病理改變[9]，其病理特點為多發(fā)性和對稱性慢性增生性滑膜炎[10]，表現(xiàn)為侵蝕性的關(guān)節(jié)滑膜炎、炎性細(xì)胞侵潤、血管翳形成、侵蝕關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨、關(guān)節(jié)囊破壞[11]。臨床表現(xiàn)主要為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，病變呈持續(xù)性并反復(fù)發(fā)作。。早期診斷和積極治療，可控制和延緩病變發(fā)展，減少、減輕致殘率。早期診斷RA是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究的重點，僅依靠臨床癥狀、體征和實驗室檢查，實現(xiàn)早期診斷較困難；MRI具有很高的軟組織分辨力，能清楚顯示滑膜炎性病變、骨髓水腫、骨侵蝕和腱鞘炎等RA表現(xiàn)，使其早期診斷成為可能，因此MRI是早期診斷RA不可缺少的客觀依據(jù)。同時，通過動態(tài)觀察，MRI在評價類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動性方面也有重要的臨床價值[12、13]。

在臨床實驗室檢查指標(biāo)中，ESR、CRP均是代表RA滑膜炎性活動的指標(biāo)，而RA疾病的活動性除了和RA特征性的病理改變滑膜炎有關(guān)外，還與骨侵蝕、骨髓水腫等有關(guān)，是上述改變的綜合效應(yīng)，在本研究中，我們運用OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)初步評價MRI在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動性及療效評價中的價值。本研究結(jié)果顯示在滑膜炎、骨侵蝕和骨髓水腫三方面的MRI總評分與CRP、ESR分別具有相關(guān)性，也說明了MRI能較好地評價臨床RA的活動性。

在運用OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)評價RA的臨床療效中，將治療前后MRI評分變化情況與臨床評價療效的結(jié)果相對照，發(fā)現(xiàn)MRI評分具有較高的評價臨床療效的價值，治療后總評分差值≥10.5分為診斷治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為81%，特異度為71.1%；各個指標(biāo)單獨分析，我們發(fā)現(xiàn)在治療有效和無效的病例中，治療后滑膜炎（Mann-Whitney Test，p=0.018）和骨髓水腫（Mann-Whitney Test，p＜0.001）的評分變化值是有差異的，兩者在評價臨床療效中是有價值的，尤其是骨髓水腫的評分變化值，其診斷效率高于總評分指標(biāo)。而骨侵蝕的評分變化值在有效和無效組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Mann-Whitney Test，p=0.219），目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨侵蝕是不可逆轉(zhuǎn)的，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有部分病例在隨訪觀察中骨侵蝕范圍縮小、邊界清楚、相鄰部位骨髓水腫消失，提示骨侵蝕有修復(fù)性改變[14]，但不論如何，骨侵蝕指標(biāo)評價療效的價值是有限的。

本研究的不足之處有：首先，定量的MRI評價（評分）在臨床實踐時非常繁瑣，臨床常規(guī)應(yīng)用還有一定的困難；其次是本方法在評價中包括了雙手和腕關(guān)節(jié)，而雙手、雙足在對喪失工作能力或生存等方面的預(yù)測能力要低于膝、髓、肩等大關(guān)節(jié)[15]。因此本方法在對RA的遠(yuǎn)期預(yù)后如喪失工作能力、導(dǎo)致死亡的預(yù)測能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者問卷調(diào)查和關(guān)節(jié)評價法[16]。第三，本組資料中還沒有臨床長期隨訪的資料。因此，在后續(xù)的研究中，將要進(jìn)一步完善指標(biāo)評價體系，使其更方便臨床運用，同時在臨床評價療效和預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后上有更高效率。

總之，通過本研究我們初步認(rèn)為，MRI在RA的臨床療效評價中具有較高的應(yīng)用價值，尤其是骨髓水腫的指標(biāo)，雖然它缺乏特異性，但結(jié)合滑膜炎指標(biāo)，可以很好地評價臨床療效。

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