1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安二院影像中心(江蘇 淮安 223002)

2.天津中醫(yī)院大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院(天津 300400)

劉金有1 趙順廷2

腎上腺髓樣脂肪瘤是腎上腺比較少見的無功能性良性腫瘤，因?yàn)榇蠖鄶?shù)無臨床癥狀，診斷較為困難。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，本病的檢出率明顯提高，特別是CT對(duì)本病的診斷有明顯的優(yōu)越性，本文收集了2007年10月～2010年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、資料完整的23例腎上腺髓樣脂肪瘤患者，探討CT的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.1 一般資料 23例患者，男16例，女7例，年齡29-72歲，平均44歲，其中右側(cè)14例，左側(cè)8例，雙側(cè)1例。6例表現(xiàn)腰部不適或腰部疼痛，5例因上腹部不適就診，其余均因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 使用GE Lightsoeed FX及GE Hispeed RP CT掃描機(jī)，掃描范圍從肝頂至腎臟下極，平掃層厚、層距10mm，增強(qiáng)掃描層厚、層距5mm，增強(qiáng)掃描全部進(jìn)行三期掃描，靜脈注射造影劑100ml，注射速度3ml/s，25s，60s及120s后分別行動(dòng)脈期、靜脈期和平衡期掃描。

結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) 23例患者中，右側(cè)14例，左側(cè)8例，雙側(cè)1例（圖4、5）。腫塊大小不一，最大約9.3cm×7.2cm，最小約2.1cm×1.2cm。所有病灶密度欠均勻，其中20例以脂肪密度為主（圖1、2、5），3例內(nèi)可見明顯的軟組織密度（圖3），CT值-100-40Hu.瘤內(nèi)可見軟組織影呈云絮狀、結(jié)節(jié)狀及條索狀，但以不規(guī)則云絮狀較多，有些混合存在，2例病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)可見軟組織影。增強(qiáng)后病灶內(nèi)脂肪組織無明顯強(qiáng)化，軟組織影可見輕—中度強(qiáng)化改變（圖4）。病灶周圍結(jié)構(gòu)均表現(xiàn)為受壓推移，但邊界清晰。

2.2 病理結(jié)果 23例均為腎上腺髓樣脂肪瘤。表現(xiàn)為瘤體包膜完整，切面灰紅，淡黃相間。鏡下可見：大量成熟的脂肪細(xì)胞及骨髓造血細(xì)胞，骨髓組織呈小灶狀位于脂肪之間，周圍見殘留的腎上腺組織，2例病灶內(nèi)見鈣化。

討 論

圖1 CT平掃示：右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤，瘤體內(nèi)密度欠均勻，有脂肪密度影，周圍結(jié)構(gòu)受壓。圖2 CT增強(qiáng)示：左側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤，增強(qiáng)后病灶內(nèi)見條絮狀強(qiáng)化，病灶內(nèi)脂肪密度為主。圖3 CT增強(qiáng)示：右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤，瘤體內(nèi)可見索條狀強(qiáng)化，邊界清晰，脂肪組織未見強(qiáng)化。圖4 CT增強(qiáng)顯示：左側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤，瘤體內(nèi)可見云絮狀強(qiáng)化影，腫瘤包膜明顯強(qiáng)化。圖5、6 同一患者，平掃和增強(qiáng)顯示：雙側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤，平掃可見病灶內(nèi)脂肪密度，增強(qiáng)病灶未見明顯強(qiáng)化。

3.1 病理及臨床 腎上腺髓樣脂肪瘤多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，偶發(fā)生于皮質(zhì)，極少數(shù)可發(fā)生在腎上腺以外的組織[1]。該腫瘤病因尚未完全明確，可能與腎上腺內(nèi)網(wǎng)狀細(xì)胞化生有關(guān)，腎上腺受到不明因素的刺激，如腎上腺慢性感染、創(chuàng)傷、及應(yīng)及激反應(yīng)，引起腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的化生，促使其分化為脂肪和骨髓組織。也有學(xué)者認(rèn)為與胚胎發(fā)育期髓樣細(xì)胞異位有關(guān)[2]。發(fā)病年齡以40-60歲多見，多為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)多見[3]，雙側(cè)少見，本組有1例為雙側(cè)發(fā)病，以脂肪組織為主。腎上腺髓樣脂肪瘤無分泌功能，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，偶然在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者是由于腫瘤增大壓迫臨近器官或腫瘤出血時(shí)產(chǎn)生癥狀，腰背痛，少數(shù)有高血壓。

3.2 CT表現(xiàn) 腎上腺髓樣脂肪瘤其內(nèi)含有脂肪成分，CT表現(xiàn)具有特異性，主要表現(xiàn)為腎上腺區(qū)邊界清晰的圓形或類圓形腫塊，具有徦包膜和良性生長的特性，腫瘤呈混雜密度，腫瘤內(nèi)密度的高低與脂肪成分和骨髓組織成分有關(guān)，脂肪成分多時(shí)為低密度，骨髓組織多時(shí)以軟組織密度為主，腫瘤大時(shí)推移周圍組織，如肝臟、胰腺、腎臟等。增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)脂肪成分無變化，如合并感染，可出現(xiàn)包膜強(qiáng)化，含骨髓組織成分的軟組織密度可輕中度強(qiáng)化，螺旋CT的多平面重建可進(jìn)一步明確腫塊的來源和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)腫瘤的起源和鑒別診斷有非常重要的價(jià)值。本組病例中，大多數(shù)以低密度的脂肪成分為主，內(nèi)含少數(shù)條索狀的軟組織密度骨髓組織成分。骨髓組織輕度強(qiáng)化，脂肪組織基本不強(qiáng)化（圖2、3、4）。腫瘤內(nèi)可見鈣化及出血，對(duì)于發(fā)現(xiàn)鈣化和出血CT檢查是最優(yōu)越方法[4]。

3.3 鑒別診斷 腎上腺髓樣脂肪瘤主要與以下腫瘤鑒別：①腎上腺腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥和柯興綜合癥的腺瘤一般以軟組織成分為主，CT值在0-20Hu左右，質(zhì)地較均勻，且直徑小于2cm，并且有臨床和生化功能改變。②腎上腺脂肪瘤罕見，呈單一脂肪密度，無軟組織成分，CT值為均勻負(fù)值，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。③腎臟上極的血管平滑肌脂肪瘤，二者CT形態(tài)和表現(xiàn)基本一致，主要依靠與腎臟關(guān)系來鑒別，如病灶位于腎上腺區(qū)且與腎臟界限清晰，考慮為腎上腺髓樣脂肪瘤；如病灶多個(gè)層面上與腎臟關(guān)系密切，腎上腺受累不明顯時(shí)，考慮腎血管平滑肌脂肪瘤。必要時(shí)行多平面重建確定腫瘤來源。④腹膜后脂肪瘤，腹膜后脂肪瘤以脂肪成分為主，密度均勻，腫塊內(nèi)無分隔，增強(qiáng)無強(qiáng)化。⑤腹膜后脂肪肉瘤，為惡性腫瘤，常對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)有侵潤，邊緣欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，常有出血、液化、壞死，增強(qiáng)后內(nèi)部明顯不均勻強(qiáng)化。⑥腹膜后畸胎瘤，大部分含有密度極高骨組織、牙齒或鈣化影。典型表現(xiàn)為毛發(fā)漂浮在脂肪或液體的表面，即漂浮征，容易與腎上腺髓樣脂肪瘤鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜后畸胎瘤因含有脂肪成分較多誤診為腎上腺髓樣脂肪瘤[5]。

1.謝立廣，程廣，汪朔，等.腎上腺髓樣脂肪瘤的診治[J].中華泌尿外科雜志，2005，20（6）：396～397.

2.王改梅，王旭陽.腎上腺髓樣脂肪瘤5例MRI診斷報(bào)告[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（8）：138～139.

3.唐浩.腎上腺髓樣脂肪瘤的CT和MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志，2009,7（4）：44～46.

4.李啟錫，劉偉波，鄭華英，等.腎上腺髓樣脂肪瘤的CT診斷[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2009，18（2）：81～82.

5.鄒新農(nóng),方向明,錢萍艷,等.腎上腺髓樣脂肪瘤的CT診斷和鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008,6（1）：16～18.